INFECCION NOSOCOMIAL

INTRODUCCION

     El tema al que nos vamos a referir a cobrado una gran importancia los últimos tiempos y nos presenta un nuevo desafío a los profesionales que trabajamos en este tipo de unidades. Dado que presenta unas características especiales, respecto a las enfermedades infecciosas como tal, pasando estos últimos años de ser la principal causa de muerte, a convertirse en una incómoda complicación que puede ser en algunos casos un coadyuvante  que retrase la recuperación del paciente, y todavía hoy en día llevarlo a un desenlace fatal.

     En estas unidades, el uso de técnicas invasivas, tales como la ventilación con presión positiva, la canalización de vías centrales o los sondajes vesicales, por motivos terapéuticos, durante períodos de tiempo prolongados sitúan al paciente en una posición de inmunosupresión, en la cual si no se toman las medidas necesarias puede ser fácilmente víctima de una infección, ya sea nosocomial, ya  sea oportunista, que sin duda retrasara su adecuada recuperación, aumentando el tiempo hospitalización en la unidad, así como las cargas de trabajo del personal responsable de su tratamiento vigilancia y cuidado.

GENERALIDADES SOBRE LAS INFECCIONES EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

     Las infecciones en estas unidades, a las que no referimos son generalmente de origen yatrogénico, estas unidades son habitualmente reservorio de determinados tipos de gérmenes, la aplicación de antibióticos inhibe el crecimiento bacteriano de determinados patógenos pero pueden facilitar el crecimiento de otros gérmenes que pueden llegar a convertirse en patógenos, las técnicas a las que sometemos a los pacientes pueden convertirse en la puerta de entrada de determinados gérmenes que en condiciones normales no serían preocupantes.

RESERVORIOS CORRIENTES DE ALGUNOS PATOGENOS

     La comprensión del mecanismo de las enfermedades infecciosas es fundamental para poder llevar a cabo acciones preventivas.

SECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• Agente causal : Bacteria, virus, hongo.

• Reservorio : lugar donde subsiste el agente causal.

• Vía de eliminación desde el reservorio : En el hombre puede ser el tracto digestivo, el árbol respiratorio etc.

• Mecanismo de transmisión hasta el huésped : Que se puede producir de varias maneras (contacto directo, vía aérea, por medio de un vehículo, o a través de un vector).

• Puerta de entrada : Suelen ser en el hombre las mismas que las vías de eliminación.

• Huésped susceptible : por ejemplo politraumatizados, post-operados, etc.

     Por orden de prevalencia las localizaciones más comunes de las infecciones hospitalarias, y por tanto donde pondremos un mayor énfasis en su prevención  son las siguientes:

• Infecciones de vías urinarias (vinculadas a maniobras instrumentales).

• Infecciones en las heridas quirúrgicas.

• Infecciones de la vía aérea distal.

• Infecciones de la sangre (vinculadas al uso de catéteres intravasculares).

     Independientemente del tipo de paciente al que atendamos, existen unas medidas típicas que vienen dictadas por el sentido común y que son de aplicación universal en el cuidado de cualquier enfermo y que podrían resumirse en una sola palabra  limpieza.

     Mantener al paciente y limpio y seco, con una correcta higiene de las zonas más problemáticas, como la cavidad  oral  o la zona perineal redundará tanto en la comodidad de este, como en la prevención de una posible colonización de zonas dístales por gérmenes saprofitos.

     El siguiente paso sería nuestra propia  higiene, el uso de guantes, así como el lavado de manos es la forma más barata y probablemente una de las más efectivas de que no podamos infectar a un paciente o de que sirvamos de vehículo para extender la posible infección de un paciente otro.

    De especial importancia sería también una correcta información  a los familiares y visitantes de este tipo de pacientes para instruirnos en las medidas y forma de acercamiento a los mismos, así como de las precauciones especiales pudieran tener que aplicarse en cada caso en particular.

     El mayor riesgo de adquirir una infección hospitalaria lo corre aquel paciente con enfermedad crónica, hospitalización prolongada y que mantiene contacto directo con el mayor número de personal del hospital (médicos, enfermeras, terapeutas y estudiantes).

     Algunas áreas del hospital se consideran de alto riesgo, lógicamente corresponden a las zonas donde los pacientes que están ingresados en ellas tienen bajas defensas orgánicas o se les somete a procedimientos  invasivos, estas áreas son:

     La enfermería debe ser capaz de reconocer a los pacientes, mayor riesgo de infección hospitalaria, o con mayor riesgo de sobre infección  basándose en datos objetivos como los que aparecen en el cuadro número 3.

     Llegado este punto conviene que nos paremos un poco en los riesgos puntuales que presentan las técnicas que con más frecuencia a aplicamos a los pacientes que ingresan en este tipo de unidades y que de no tener en cuenta determinadas medidas de prevención pueden ser causa o mecanismo de contaminación del paciente.

     Dentro de los sistemas de apoyo respiratorio encontramos sistemas que van de lo más sencillo a lo más complejo :

     Las medidas preventivas comprenden el correcto mantenimiento limpieza de los aparatos de ventiloterapia y el uso individualizado de éstos para cada paciente desechándose el material que no sea re-esterilizable.

     Se debe de prestar especial atención a los nebulizadores, debido a que contienen humedad y por lo tanto son un reservorio ideal para muchos patógenos (pseudomonas y serratias) en especial los nebulizadores calentadores.

     Los pacientes traqueostomizados  o intubados tienen mayor riesgo aún de infección debido a que sus defensas orofaringeas están anuladas;  la descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal y la limpieza esmerada de la cavidad oral con exetidina cuando el paciente lo precise ha demostrado ser eficaz en la prevención de neumonías por microaspiración que tienen una especial incidencia en este tipo de pacientes.

     Especial importancia tienen también técnicas como la aspiración traqueal de secreciones, ya sea para liberar las vías aéreas del paciente de estas o para la toma de muestras para su posterior análisis microbiológico.

     Existen varios protocolos según el hospital pero con mínimas diferencias, y todos cumplen unas normas básicas que serían:

• Esterilidad : la vía aérea inferior se considera estéril, por lo que no debemos alterar este estado, y debemos minimizar los riesgos de que podamos introducir gérmenes durante la realización de la técnica.

• Duración : la mínima, puesto que es una técnica agresiva que puede desestabilizar a un paciente crítico, produciéndole por ejemplo reacciones vagales o importantes desaturaciones.

     La adecuada aplicación de la fisioterapia respiratoria cobra gran importancia en los pacientes en vías de recuperación para conseguir que éstos movilicen adecuadamente las secreciones evitando así la formación de atelectasias que fácilmente podrían sobreinfectarse.

     Son las infecciones más frecuentes en el ámbito hospitalario y la mayor parte de ellas se van a asociar a la cateterización y manipulación instrumental de las vías urinarias. Las sondas urinarias deben emplearse sólo cuando son estrictamente necesarias, cosa que por desgracia sucede muy a menudo en los servicios de cuidados intensivos, por la necesidad de mantener un control estricto del balance de líquidos del paciente; por otro lado si se coloca una sonda ésta debe ser retirada también lo antes posible, puesto que cuanto más tiempo permanezca colocada mayor es el riesgo de infección.

     Otro lugar de entrada de bacterias es la unión distal de la sonda al tubo del sistema colector, cada vez que se desconecta la sonda aumenta el riesgo de entrada de bacterias, por lo que es necesario que los sistemas de drenaje sean siempre cerrados evitando que los tubos se obstruyan o se acoden.

     Las irrigaciones vesicales no deben ser prácticas de rutina, si éstas se realizan se harán con jeringas y líquidos estériles y se deberá desinfectar con una antiséptico la zona de unión de la sonda con el tubo de drenaje antes de desconectar.

    En caso de que sea necesario realizar irrigaciones frecuentes (prostactectomia) se usará una sonda de tres vías y un sistema de lavado continuo, esta técnica mantendrá el sistema cerrado.

     Por último otra puerta de entrada de bacterias es a través de la bolsa colectora, ésta estará siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente, para evitar el reflujo de orina; si es necesario colocar la bolsa por encima del nivel del paciente primero se vaciará la  vejiga  y posteriormente se pinzará  la sonda vesical  mientras la bolsa se encuentre por encima del nivel de la vejiga del paciente.

     Las muestras de orina para cultivos se deberán tomar a través de la ventana de caucho del tubo colector, previa desinfección de este con una solución antiséptica y deberá hacerse con una aguja del menor calibre posible.

     Al igual que en el sondaje vesical debe realizarse sólo si es estrictamente necesario y también se deben  retirar en cuanto lo permita el estado del paciente. Los catéteres intravenosos  pueden ser largos, cortos, venosos o arteriales. 

     En estos casos los vehículos de la infección son las manos del personal, la piel del paciente y la infusión de fluidos contaminados. 

     La inserción de estos catéteres deberá hacerse en condiciones de asepsia si las circunstancias lo permiten.

     Los catéteres periféricos (cortos) suelen cambiarse cada 48-72 horas y con más  frecuencia si aparecen complicaciones como infiltraciones o flebitis. El catéter deberá estar bien fijado para evitar que el movimiento en el sitio de punción arrastre bacterias al medio interno.

     Cuando se cambian los frascos de infusión o se manipule los adaptadores (llaves de tres pasos) o se cambia los sistemas infusión (según los protocolos se recomienda el cambio cada 24-48 horas) se usarán también técnicas asépticas.

     Respecto a los líquidos infusión se comprobará que éstos están en perfectas condiciones de uso, se vigilarán en busca de turbideces, coloraciones anormales o partículas en suspensión. Se controlará asimismo el tiempo y la correcta perfusión de determinadas sustancias que son potencialmente peligrosas por el riesgo de extravasación, irritación o por sus efectos sobre el paciente (caso de citostáticos, soluciones de cloruro potásico concentradas, catecolaminas, drogas vasodilatadoras, etcétera).

     Las heridas quirúrgicas corren alto riesgo de contaminarse en el momento de la operación por lo que es necesario una preparación adecuada que comprenda :

• Higienización de la zona quirúrgica con un antiséptico.

• Rasurado de la zona, (sólo si interfiere el procedimiento).

     Es muy importante que durante el período operatorio el personal mantenga una asepsia estricta. Durante el postoperatorio es importante mantener las heridas y limpias y secas, cubiertas con apósitos. Se harán las curas como mínimo una vez al día, o las que sean necesarias si la  herida supura abundantemente.

     En el paciente post-operado según su tipo de patología precisará en muchas ocasiones de este tipo de mecanismos, que sirven para evacuar sangre, colecciones purulentas o cualquier tipo de   exudado para evitar que se acumule en el interior del cuerpo y que sea causa de complicaciones posteriores.

     Existen varios tipos de drenajes :

     Por desgracia un  problema todavía no resuelto, aún son muchos los pacientes en los que pueden presentarse, pacientes en los que no es posible  movilizarlos dado su delicado estado hemodinámico, con bajas defensas, perfusión periférica deficiente, con patologías coadyuvantes o con pieles delicadas pueden llegar a desarrollar en muy poco tiempo una úlcera por presión con la consiguiente pérdida de la integridad de la piel y por lo tanto con un aumento del riesgo de que  se  infecte.

     La monitorización de los signos vitales de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos de forma repetida y continuada es una de las causas de la existencia de este tipo de unidades y entre otros muchos parámetros que la enfermería debe de monitorizar se encuentra la vigilancia de los signos y los síntomas que nos avisan de la presencia de una infección, así como de la correcta toma de muestras de los posibles focos de infección para llegar a un diagnóstico claro de la misma y de esta forma poder aplicar el tratamiento médico más adecuado.  

     Cuando se presume de existencia de una infección una de las indicaciones médicas más frecuentes es la toma de muestras para su examen microbiológico. Las pruebas diagnósticas son útiles en el diagnóstico de las infecciones, pero la exactitud de éstas dependerá de una adecuada recolección y manipulación de las mismas, si no se hace así esto nos puede conducir a retrasos en la instauración del tratamiento correcto, a falsos positivos o negativos, en definitiva a resultados y inexactos. Algunas de las pruebas más comúnmente utilizadas son:

• Cultivos : bacterias, virus, hongos, tinción de gram.

• Recuento hemático .

• Pruebas cutáneas.

• Exámenes radiológicos.

     Pero la prueba definitiva y más valiosa de que existe infección es el cultivo y aislamiento del microorganismo responsable. Por eso nos centraremos en la toma de muestras de este tipo de cultivos.

     Cuando el paciente presenta fiebre o se sospecha de una infección se deben tomar muestras de la zona sospechosa para su cultivo, y si el foco de la infección no está claro se suelen tomar muestras de sangre, orina, heces, esputo y de toda localización posible por ejemplo cultivos de liquidó cefalorraquídeo, líquidos procedentes de aspiraciones o de puntas de catéteres intravenosos.

     Debido a que los antibióticos inhiben el crecimiento bacteriano y que dan origen a resultados inexactos, es muy importante que los cultivos se obtengan antes de comenzar con la antibioterapia siempre que sea posible.

     Respecto a la toma de muestras cada hospital, e incluso cada servicio pueden tener unos protocolos  de obtención de muestras que difieren entre sí, pero en todos los casos se contemplan determinadas reglas que están presentes en cualquiera de los protocolos.

     En general las muestras para cultivos se deben tomar de forma que se evite su contaminación.

Normas generales de recolección de muestras :

• Preparación aséptica de la zona de la toma de la muestra.

• Técnica aséptica de recolección de la misma.

• Cantidad de muestra suficiente.

• Colocación de la muestra en recipientes adecuados.

• Rotulación correcta de la muestra.

• Envío inmediato al servicio de microbiología o en su defecto correcto almacenamiento.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE

     Cuando un paciente ingresa  infectado, o adquiere una infección en el hospital, dependiendo del tipo de infección (virulencia del microorganismo, mecanismo de transmisión, presencia alrededor del paciente de pacientes inmunodeprimidos, contacto con el personal del hospital) es necesario proteger al personal del hospital, a los demás pacientes y a él mismo de un posible contagio, para ello se recurre al aislamiento.  

     Todavía hoy en día las medidas de aislamiento pueden asociarse a una imagen de reclusión, que no escapa a la percepción del paciente, de sus acompañantes y del personal que lo atiende; además las actitudes de los profesionales sanitarios ante el aislamiento no son siempre las mismas.

¿Qué piensa un paciente cuando una enfermera usa mascarilla y otra no?

     Para evitar estas situaciones es básica una información correcta por parte de los profesionales sanitarios sobre la necesidad de aislamiento, al paciente y a sus acompañantes. Asimismo son necesarios unos criterios revisables de forma periódica en función de los avances terapéuticos y diagnósticos que se produzcan, y estos criterios  deben ser unificados para mantener una conducta terapéutica coherente. La eficacia de estas medidas aumenta cuanto mayor sea su selectividad.

Tipos de aislamiento :

     Se pueden diferenciar seis modalidades de aislamiento que presentan medidas comunes entre sí como son el lavado de manos o la técnica de transporte del material contaminado. Los principales tipos de aislamiento son:

• Aislamiento estricto.

• Aislamiento de contacto.

• Aislamiento respiratorio.

• Aislamiento entérico o digestivo.

• Aislamiento parenteral.

• Aislamiento de protección o inverso.

Principios generales del aislamiento :

     Algunos principios son de aplicación general independientemente del tipo de aislamiento.

• Los guantes batas y mascarillas se deberán usar una sola vez y antes de abandonar la habitación del paciente se depositarán en un recipiente al efecto.

• Las batas guantes y mascarillas deben estar a fuera de la habitación contaminada.

• Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente aun cuando usemos guantes para ello.

• Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca y no se deben dejar atadas al cuello para luego re-utilizarlas.

• Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa limpia e impermeable dentro del área contaminada y se cerrarán, luego fuera del área contaminada se colocarán en una segunda bolsa, ésta se cerrara y se  rotulará como material contaminado.

AISLAMIENTO ESTRICTO

     Está concebido para evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.

Especificaciones del aislamiento estricto

• Habitaciones separadas (pacientes con la misma infección pueden compartir habitación).

•  Para entrar en la habitación se usarán batas, guantes y mascarilla .

• Después de estar en contacto con el paciente o con material posiblemente contaminado se lavarán las manos.

• Los artículos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando la técnica de la doble bolsa.

Enfermedades que exigen aislamiento estricto

• Herpes Zoster diseminado.

• Difteria faringea.

• Lesiones cutáneas extensas infectadas.

• Carbúnco (forma neumónica).

• Fiebres hemorrágicas.

AISLAMIENTO DE CONTACTO

     La finalidad del aislamiento de contacto es evitar la transmisión de infecciones altamente contagiosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento y estricto.

     Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan por contacto estrecho o directo.

          Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las tres barreras, por ejemplo no se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para atender a lactantes con virosis respiratorias agudas, o no es necesaria la bata para atender a niños con conjuntivitis gonocócica, tampoco se suele usar mascarilla para atender pacientes infectados con microorganismos multirresistentes con excepción de los que están afectos de neumonía.  

     Por lo tanto en esta categoría muchas veces sobre- aislamos a los pacientes.

Especificaciones para el aislamiento de contacto

• Habitaciones separadas  (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación).

• Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes usarán mascarilla, batas y guantes (según el tipo de infección).

• Lavado de manos antes y después de tocar a paciente con material contaminado aun que se usen guantes.

• Los materiales contaminados deben ser desechados por medio de la técnica de la doble bolsa.

Enfermedades que exigen aislamiento de contacto

• Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños.

• Conjuntivitis y gonocócica  en recién nacidos.

• Difteria cutánea.

• Furunculosis estafilocócica en recién nacidos.

• Herpes simple.

• Gripe en lactantes.

• Bacterias   multirresistentes (bacilos gram  negativos, Staphylococcus aureus, Pneumococcus  resistentes a la penicilina, Haemophilus influenzae  y otras bacterias que en función del comité de infección posean una relevancia clínico-epidemiológicas especial.

• Pediculosis.

• Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A).

• Rabia.

• Rubéola congénita.

• Sarna.

AISLAMIENTO RESPIRATORIO

     Pretende evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por vía de aérea (transmisión mediante gotitas).

     El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categoría, pero es muy poco frecuente, y si sucede se sumarán las medidas necesarias para evitar la propagación del microorganismo.

Especificaciones del aislamiento respiratorio

• Habitación  separada (pacientes con el mismo microorganismos pueden compartir habitación).

• Uso obligatorio de mascarilla (no es necesario el uso de bata ni de guantes).

• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o materiales contaminados.

• Los materiales contaminados se desechan utilizando la técnica de la doble bolsa.

Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio

• Epiglotitis por Haemophilus  influenzae.

• Eritema infeccioso.

• Sarampión.

• Meningitis (Haemophilus influenzae, meningocócica).

• Neumonía meningocócica.

• Parotiditis.

• Tosferina.

AISLAMIENTO ENTERICO O DIGESTIVO

     Este aislamiento va encaminado a evitar la diseminación a través de materias fecales y en algunos casos de objetos contaminados por determinados microorganismos.

Especificaciones del aislamiento entérico

• Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del paciente es deficiente.

• Se usarán batas si el riesgo de ensuciarse es alto.

• No es necesario el uso de mascarilla.

• Se usarán guantes para la manipulación de objetos o sustancias contaminadas.

• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o sustancias contaminadas.

• Los materiales contaminados se desechan por el método de la doble bolsa.

Enfermedades que requieren precauciones entéricas

• Gastroenteritis bacterianas o víricas.

• Fiebre tifoidea.

• Cólera.

• Giardiasis.

• Enterocolitis pseudo-membranosa.

• Amebiasis.

• Poliomielitis.

• Meningitis viral.

AISLAMIENTO PARENTERAL

     Medidas destinadas a prevenir la diseminación de enfermedades transmitidas por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.

Especificaciones del aislamiento parenteral

• La habitación individual se aconseja de en caso de que el paciente presente agitación o desorientación importante o su higiene sea deficiente.

• No es necesario el uso de mascarilla.

• Se tomaran precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal. Resulta importante contemplar el uso esporádico de guantes batas y mascarillas si se anticipa la posibilidad de exposición a la sangre o líquidos contaminados.

• Lavado de manos ante y después de entrar en contacto con el paciente.

• Los materiales contaminados serán eliminados por el método de la doble bolsa.

Enfermedades que precisan aislamiento parenteral

• SIDA.

• Hepatitis.

• Sífilis.

• Paludismo.

• Leptopirosis.

• Accesos, quemaduras, úlceras pequeñas (siempre y cuando no sean producidas por microorganismos multiresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no referiremos del aislamiento de contacto).

AISLAMIENTO DE PROTECCION O INVERSO

     Trata de proteger a pacientes severamente inmunodeprimidos y no infectados.

Especificaciones del aislamiento inverso

• Habitación individual (flujo de aire laminar).

• Uso de guantes mascarilla y bata para todas las personas que entren en la habitación.

• Mantener la puerta siempre cerrada.

• Lavado de manos antes y después de atender al paciente.

Enfermedades que requieren aislamiento inverso

• Paciente severamente y inmunodeprimidos.

• TMO.

• Quimioterapia.

• SIDA.

• Páncitopenias.