Coma
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Coma.

Autor: Benito Martínez.

     Antes de hablar del coma digamos un par de cosas superficiales sobre la condición normal y antitética a coma, la conciencia. No es ésta algo sólido, monolítico, sino que la conforman varios elementos :

ANATOMIA DE LA CONCIENCIA

     Estas capacidades son controladas por ciertas estructuras o áreas del sistema nervioso central (SNC).

     Los ritmos de sueño y vigilia, por tanto la capacidad de despertar, la controla la formación reticular activadora ascendente (FRAA), que se localiza en la porción superior del tronco cerebral. Tiene esta formación conexiones aferentes y eferentes con todo el SNC. Las vías sensitivas, y especialmente las del dolor, en su trayecto ascendente hacen amplios relevos en la FRAA; es gracias a estas conexiones que cuando estamos dormidos y nos estimulan desde el exterior es activada la FRAA y ella a su vez activa y despierta a todo el cerebro. Que las vías de la sensibilidad dolorosas sean las que más conexiones tienen, explica que sea el dolor entre todas las formas de sensibilidad la que mayor capacidad activadora tenga sobre la FRAA y por tanto de despertar al dormido, lo que es muy lógico por otra parte. Resumiendo, la FRAA es el despertador o mando ON/OFF del cerebro.

     La capacidad de conciencia, que quiere decir algo así como estar despierto y con contenido, no tiene una localización concreta sino que depende del buen funcionamiento global de ambos hemisferios, sobre todo de su corteza.

CONCEPTO DE COMA

     Es un estado agudo en el que el paciente parece dormido, no despierta al estimularlo, persiste o se agrava con el tiempo, se estima como potencialmente reversible y pueden causarlo un gran número de enfermedades neurológicas o no. Se trata pues de un síndrome y no de una enfermedad.

     Es obvio que entre un estado de plena conciencia y otro del coma más profundo hay un continuum y, ciertamente, pequeñas disminuciones del nivel de conciencia desde el estado de normalidad no pueden interpretarse como coma. La graduación de ese continuum la hacemos clínicamente con la escala de coma de Glasgow cuya puntuación oscila entre un mínimo de 3 (el coma más profundo) y un máximo de 15 (conciencia plena). De acuerdo con esta escala, hablamos de coma cuando la puntuación es inferior a 9.

FISIOPATOLOGIA DEL COMA

     Si la conciencia es el resultado de la integridad anatómica y funcional de la FRAA y los hemisferios cerebrales, se comprende que la alteración de éstos causará alteración de la conciencia. En el primer caso por fallo del despertar (falló el despertador) y en el segundo por un despertar con fallo de contenidos.

     Bien, si para causar coma de origen hemisférico es precisa una afectación extensa de la corteza cerebral de ambos hemisferios, se entiende que las lesiones focales (ACVA, tumor...) por sí mismas no producen coma sino signos de focalidad; también se entenderá entonces que las enfermedades que causen coma por este mecanismo serán ante todo de tipo tóxico-metabólico, infecciones de carácter no circunscrito del SNC o hemorragia subaracnoidea; todas estas situaciones producen afectación difusa y extensa del SNC.

     Las enfermedades que causan coma por alteración de la FRAA suelen ser, por el contrario, de carácter estructural. La lesión inicial puede estar en las proximidades de la FRAA, bien en el propio tronco cerebral o en el espacio infratentorial circundante, o estar más lejos, en los hemisferios cerebrales y causar daño de la FRAA por tener carácter expansivo que hernia el cerebro en sentido rostrocaudal comprimiendo finalmente el tronco cerebral superior (por este mecanismo puede una lesión hemisférica focal causar al fin coma).

     Los trastornos tóxico-metabólicos también afectan, claro que sí, al tronco cerebral y a la FRAA, pero dado que las neuronas corticales son mucho más sensibles a tales agresiones es su disfunción, antes que la del tronco cerebral, la principal responsable de la alteración del nivel de conciencia en tales casos.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE SIN RESPUESTA

     A un paciente aparentemente inconsciente y que no responde a estímulos, hay que verlo siempre como un paciente grave y en riesgo de muerte. Esa valoración instantánea de la gravedad la hace perfectamente cualquier persona con experiencia en enfermos agudos y es lo que se llama la inspección del primer segundo o, en lenguaje coloquial, la pinta.

     Para empezar, ¿estará parado?, comprueba la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación. Si el paciente está vivo habrá que ver hasta que punto la está, pues puede que el paciente respire y tenga pulso pero que su respiración sea anormal por calidad o cantidad o que el pulso sólo lo tenga en las carótidas o esté negro como la noche más negra. Si la cosa está tan chunga, lo primero será dar soporte vital y después ya vendrá todo lo demás.

     Las primeras medidas son, como siempre, el control de las constantes vitales.

  • Glasgow 0. Si tenemos en cuenta que la puntuación mínima en cada una de las respuestas es 1, se comprende que el Glasgow 0 no existe y el escribir tal cosa significa ignorancia absoluta de lo que se está haciendo.

  • Estímulo mínimo necesario. Con frecuencia se dan puntuaciones demasiado bajas, lo que se debe bien a un estímulo doloroso tímido o inadecuado. Está claro que si tenemos que aplicar estimulación dolorosa empezaremos con un estímulo débil que se irá aumentando de intensidad hasta conseguir respuesta o, si no se consigue, que sea capaz de despertar a un muerto. El tipo de estímulo es importante y el pellizquito juguetón, tan usado él, es un mal estímulo; uno bueno es la compresión haciendo vaivén con los nudillos sobre el esternón.

  • Puntuar el lado deficitario. Debemos puntuar siempre el lado que tenga mejor respuesta.

  • Utilizar la escala en un paciente afásico y dar puntuación mínima a la respuesta verbal, estaremos puntuando un déficit focal y no incapacidad para hablar por alteración del nivel de conciencia.

  • No tener en cuenta la presteza en la respuesta. Esto no lo podemos reflejar en la puntuación y lo tendremos que definir escribiendo, con literatura.

  • Xa cheja.

SEGUIMOS HACIENDO COSAS

     Ya sabemos que el paciente está en coma y hasta que punto está vivo, pero realmente sólo acabamos de empezar, ¿qué seguimos haciendo? :

     Ante todo enfermo en coma hemos de estar preparados para intubación endotraqueal, ventilación mecánica y administración de diuréticos osmóticos, o sea, manitol al 20%

OTRAS MEDIDAS DE CARACTER GENERAL

    

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