Papel Autonómo de la Enfermería

Carlos Fano Maroto, José Ramón Sánchez Isla, José María Goirigolzarri Zarraga, Alfonso Machín Aja, Juan María Sánchez Conde, Jean Jaques Velasco Artetxe

INTRODUCCIÓN.

     El objetivo principal de nuestra consideración será la reivindicación del papel autónomo de la Enfermería en el contexto de la Emergencia Prehospitalaria y más concretamente en la ambulancia asistencial. En la actualidad regulado por la Ley del Transporte Sanitario por carretera.

     De la lectura detenida de ésta Ley, apreciamos las carencias en cuanto que define los requerimientos de equipo y personal, nombra las funciones que deben realizar, pero sin embargo no las delimita ni especifica. Las funciones a las que nos referimos son el Soporte Vital, tanto básico como avanzado.

     Defender la autonomía de la Enfermería en la prestación del Soporte Vital, resulta difícil tarea si partimos de la base que toda la bibliografía existente está escrita en terminología médica, de modo que el enfermer@ solo puede jugar un papel dependiente, de suplencia, esto es,” de alquiler “ ; No obstante, los Autores creemos en el enfermer@ “propietario” y no solo eso sino que estamos en condición de poder demostrarlo. Para ello, tendremos que “traducir” a terminología enfermera todas las acciones que conforman el Soporte Vital, utilizando la terminología ya existente y validada por las diferentes sociedades científicas, esto es: DIAGNOSTICOS NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), intervenciones recogidas en el NIC (Nursing Interventions Classification) y objetivos incluidos en el NOC (Nursing Outcomes Classification).

     Nuestra empresa se ve avalada por el nuevo marco legal; éste nos abre las puertas que hacen de nuestra profesión, hasta ahora totalmente dependiente de la figura del médico, un pasaporte válido para alcanzar aquellas metas que tanto hemos anhelado.

     La inminente Licenciatura dota, por fin, de mayoría de edad a la Enfermería abriéndonos las puertas a un nuevo campo que hasta ahora teníamos restringido. No obstante, a todo esto, en la práctica diaria ya existen diferentes modelos de Emergencias en los que la asistencia prehospitalaria se estructura alrededor de la figura del enfermer@, léase los modelos Nórdicos o el Servicio de Protección Civil del Ayuntamiento de Bilbao, donde desarrollamos nuestra actividad los Autores.

DEFINICIÓN DE TERMINOS.

     Como punto de partida y con el fin de cimentar nuestra consideración se antoja necesaria una detenida consideración sobre los conceptos de Medicina y Enfermería. Y, derivados de estos, el Diagnostico médico, Tratamiento medico, Diagnostico enfermero y Cuidados de enfermería.

     Habremos de ir mas allá del mero uso cotidiano de estos términos o el significado que se les otorga en el lenguaje coloquial, pues sin una definición libre de connotaciones ni prejuicios, dicho tanto en sentido positivo como negativo, seria imposible llegar a ninguna conclusión seria. Para ello estudiaremos el significado de estos términos a la luz de la nueva legislación y, para evidenciar mas claramente las novedades en ella contenida, la compararemos con la anterior allá donde sea posible.

     La nueva ley a la que hacemos referencia es la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. La primera realidad que nos encontramos en la lectura de esta ley es la degradación de la medicina a una importantísima profesión dentro de la sanidad. Degradada desde una posición hegemónica y omnipresente en la sanidad de quien era la encarnación misma y a la que daba su nombre ( Aun se confunden en ocasiones los termino medicina y sanidad), a formar parte como uno de sus elementos. De mucho peso, pero un elemento mas al fin y al cabo. La ultima ley, en España, que regulaba la practica medica data de mediado el siglo XIX.

     Hasta la fecha de la nueva ley a nadie había preocupado delimitar el campo ni las funciones de la medicina. Sobraban las palabras, toda practica sanitaria estaba intrínsecamente ligada al medico. Sí ha habido, en cambio, diferentes normas para regular la actividad de aquellas profesiones dedicadas a auxiliar al medico en su basta labor. Entiéndase, los clásicos practicantes, enfermeras, matronas, callistas y resto del cortejo acompañante no facultativo.

     Y es que si bien en al antigüedad, en la Grecia clásica, hablar de un científico ya indicaba certeramente la ocupación de una persona, hoy en día el adjetivo científico podría aplicarse a un matemático, un físico, un geólogo, un sociólogo, un medico o un economista. Porque el orden natural de las cosas indica que a medida que el conocimiento humano se llena de contenido dentro de una de sus parcelas, surge una nueva disciplina para el avance en esa dirección.

     No sabemos que es lo que ha hecho a la medicina remar contra corriente durante toda su historia. Sin embargo, y contrario a toda lógica, la medicina se ha dedicado a absorber todas las disciplinas que , aunque ajenas en un principio a ella , tratasen sobre la salud y el restablecimiento de esta cuando se ha perdido. Hablamos por ejemplo de la cirugía antaño y mas recientemente la genética , por poner dos ejemplos. De esta manera se a gestado a lo largo de la historia el monopolio medico de la sanidad. El resultado ha sido una clara omnipotencia del medico al menos teórica, pues después de una inerte carrera de 6 años o mas viene a convertirse en la ciencia mas parcelada, mas especializada perdiendo el conocimiento practico global pero manteniendo el estatus.

     Por lo tanto, si tenemos en cuenta que hasta ahora el medico era la sanidad, no todo lo que haya hecho hasta la fecha habrá sido medicina según la definición actual. Por esta razón no contemplaremos como argumento de replica el que determinado asunto fuese parte del quehacer diario del medico.

     Dicho esto y, ahora si, según la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias corresponde a los Licenciados en Medicina la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnostico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención. (Art. 6.2 a). Como podemos ver desaparece el adjetivo Facultativo para convertirse en un profesional sanitario con unas funciones delimitadas dentro de la sanidad. Estas serán, básicamente, el enjuiciamiento de la situación medica del paciente (Diagnostico Medico), la proposición de medidas medicas para modular el curso de la enfermedad o evitar que aparezca (Tratamiento – Prevención) y participar en la realización de estas medidas sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomías propias de los distintos profesionales que intervienen en el proceso de atención a la salud (Art. 6.1).

     ¿En que consiste entonces el diagnostico y tratamiento médico?. La ley no se detiene a definirlos. Sin embargo trataremos de hacerlo basándonos en la opinión de una publicación medica mundialmente reconocida como es volumen Farreras-Rozman. Medicina Interna. (Editorial Harcourt – Brace).

     Según este el diagnostico medico se subdivide en las siguientes fases, cada una de las cuales dará lugar a un tipo de diagnostico. Estas son: La Anamnesis o historia clínica, en la que junto a numerosos detalles que pueden ser de interés, ocuparán un lugar destacado las molestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Una vez finalizada, cabe ya aventurar un diagnostico de sospecha. La Exploración física, es decir a la recogida mediante los sentidos de los signos o datos objetivos tanto patológicos como normales, que permitan ir  configurando el diagnóstico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imagen, como radiografías, ecografías, tomografías o resonancia magnética, pero también técnicas diversas realizables en gabinetes especiales como el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultados de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales proporcionan el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado definitivo, es solo parcial o incompleto. La fase del diagnóstico se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomopatológico.

     En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan en síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar con las exploraciones complementarias una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.

     Por otra parte, el tratamiento medico comprendería las medidas medicamentosas, dietéticas y físicas con el debido apoyo psicológico que permitan promocionar la salud, evitar su perdida, recuperarla si se a perdido y/o minimizar las secuelas que la enfermedad dejare.

     ¿Qué Hay entonces de la enfermería?. Analizaremos a continuación la ley anterior para evidenciar así los cambios de la nueva ley.

     La última norma que regulaba la practica de la enfermera era el Estatuto del Personal Sanitario no facultativo con la Orden de 26 de Diciembre de 1.986 del Ministerio de Sanidad y Consumo (B.O.E. nº 10 del 12 de Enero de 1.987); Según la cual las funciones a desarrollar por las Enfermeras y Ayudantes Técnicos Sanitarios tomando como ejemplo el caso de las instituciones cerradas (Art.59):

1. Ejercer las funciones de auxiliar del Médico, cumplimentando las instrucciones que por escrito o verbalmente reciban de aquél.

2. Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia así como aplicar la medicación correspondiente.

3. Auxiliar al personal médico en las intervenciones quirúrgicas, practicar las curas de los operadores y prestar los servicios de asistencia inmediata en casos de urgencia hasta la llegada de Médico.

4. Observar y recoger los datos clínicos necesarios para la correcta vigilancia de los pacientes.

5. Procurar que se proporcione a los pacientes un ambiente confortable, ordenado, limpio y seguro.

6. Tomar las medicinas para un buen cuidado de los pacientes y contribuir en todo lo posible a la ayuda requerida por los facultativos o por otro personal sanitario y cooperar con ellos en beneficio de la mejor asistencia del enfermo.

7. Cuidar de la preparación de la habitación y cama para recepción del paciente y su acomodación correspondiente; vigilar la distribución de los regímenes alimenticios; atender a la higiene de los enfermos graves y hacer las camas de los mismos con la ayuda de las Auxiliares de Clínica.

8. Preparar adecuadamente al paciente para intervenciones o exploraciones, atendiendo escrupulosamente los cuidados prescritos, así como seguir las normas correspondientes en los cuidados postoperatorios.

9. Realizar una atenta observación de cada paciente recogiendo por escrito todas aquellas alteraciones que el Médico deba conocer para la mejor asistencia del enfermo.

10. Anotar cuidadosamente todo lo relacionado con la dieta y alimentación de los enfermos.

11. Realizar sondajes, disponer los equipos de todo tipo para intubaciones, punciones, drenajes y vendajes, etc., así como preparar lo necesario para una asistencia urgente.

12. Custodiar las historias clínicas y demás antecedentes necesarios para una correcta asistencia, cuidando en todo momento de la actualización y exactitud de los datos anotados en dichos documentos.

13. Vigilar la conservación y el buen estado del material sanitario, instrumental, manteniéndolos ordenados y en condiciones de perfecta utilización, así como efectuar la preparación adecuada del carro de curas e instrumental, y del cuarto de trabajo.

14. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomalía o deficiencia que observe en el desarrollo de la asistencia o en la dotación del servicio encomendado.

     Como se puede comprobar todas las funciones eran delegadas y toda la actividad era supeditada al Facultativo. La Enfermería carecía de Facultad en el desempeño de su labor. No era una Profesión Sanitaria, era un Oficio Sanitario.

     Pero esto ha cambiado: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. (Art. 7.2 a).

     En ningún momento habla de cumplimentar las instrucciones prescrita por los facultativos. Mas bien habla de prestación de Cuidados de enfermería y, no solo eso, sino la dirección y evaluación de estos últimos. Como ya hemos mencionado la ley actual no contempla la categoría de facultativo pero de existir el enfermero seria facultativo pues puede gestionar su actividad con facultad.

     Ahora bien. ¿en que consisten estos cuidados de enfermería y en base a que juicio clínico se producen?. Para responder a estas preguntas tendremos que definir los conceptos Diagnostico enfermero y Cuidados de enfermería, y del mismo modo como sucedía con las definiciones medicas y en ausencia de aclaración legal buscaremos apoyo en otra bibliografía.

DIAGNOSTICO ENFERMERO. (NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación. 2001-2002)

Diagnostico enfermero.- Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales / problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que el enfermero es responsable (aprobado en la 9ª conferencia, 1990).

Diagnostico enfermero real.- Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas.

Diagnostico enfermero de riesgo.- Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.

Diagnostico enfermero de salud.- Describe respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar.

COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO

Etiqueta.- Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores.

Definición.- Proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

Características definitorias.- Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero. Aparecen en los diagnósticos reales y de salud.

Factores de riesgo.- Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.

Factores relacionados.- Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico.

     Por Ultimo los cuidados de enfermería son definidos por el Real Decreto 1231/2001, de 8 de Noviembre por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo general y de la Ordenación de la actividad profesional de enfermería en su Titulo III, Capitulo I Artículo 54. Como:

1. Las funciones del enfermer@ derivan directamente de la misión de la enfermería en la sociedad, se llevan a cabo de conformidad con el código deontológico de la Enfermería española, de acuerdo con los criterios de calidad y excelencia profesional, y se mantienen constantes independientemente del lugar o del momento en que son prestados los cuidados de enfermería, el estado de salud del individuo o del grupo que vaya a ser atendido o de los recursos disponibles.

2. Incumbe a la profesión de enfermería la responsabilidad de proporcionar de forma individual o, en su caso, de forma coordinada dentro de un equipo de salud, los cuidos propios de su competencia, al individuo, a la familia o a la comunidad, de modo directo, continuo, integral e individualizado, mediante una formación y una práctica basada en principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención.

3. Los cuidados de enfermería comprenden la ayuda prestada por el enfermero en el ámbito de su competencia profesional a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, en la ejecución de cuantas actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, prevención de las enfermedades y accidentes, así como asistencia, rehabilitación y reinserción social en dichos supuestos y/o ayuda a una muerte digna.

SITUACIÓN ACTUAL DEL TRANSPORTE SANITARIO.

     Entenderemos por Emergencia sanitaria toda aquella situación que requiera, como norma general, de Asistencia hospitalaria. Por lo tanto hablaremos de Emergencia prehospitalaria para referirnos a aquellas emergencias sanitarias en que no es asumible una demora en la asistencia, hasta la llegada al hospital.

     Frecuentemente se confunden los términos emergencia prehospitalaria y transporte sanitario urgente, siendo en realidad, este último, parte de la asistencia prehospitalaria y no definiéndola en su totalidad. O, dicho de otra manera, la asistencia prehospitalaria se produce previa al traslado y durante este.

     En la actualidad la normativa referente a la emergencia prehospitalaria esta orientada al transporte sanitario. La base expresa de dicha normativa se haya en la Ley General de Sanidad que desarrolla a su vez el derecho a la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución Española. Podemos de este modo establecer una relación directa entre la asistencia a las emergencias prehospitalarias y el derecho a la salud. Convirtiéndose la asistencia prehospitalaria en parte integrante de la estrategia del sistema nacional de alud para asegurar el derecho de la población al mantenimiento de la salud.

     A continuación consideraremos los detalles de dicha normativa, integrada por el Real decreto 619/1998 de 17 de abril y la Orden ministerial del 3 de Septiembre de 1998 publicada en el B.O.E. del 8-9-1998.

     Como ya se ha mencionado, la normativa esta orientada al transporte sanitario dentro del cual se incluyen el transporte sanitario marítimo, aéreo y terrestre. Por una mayor concreción en el desarrollo, nos centraremos en el transporte sanitario terrestre y, dentro de el, al de carretera (Ambulancia).

     De la lectura detenida de la orden ministerial se desprende la relevancia que da el estado al transporte sanitario traducido en la obligatoriedad de una autorización especifica para realizar esta función (Cap. I), la certificación técnico sanitaria de los vehículos (Cap. IV), la periodicidad de las revisiones (Art. 8), el establecimiento de una antigüedad máxima para los vehículos (Art. 7) y la necesidad de acreditación del personal. Por otro lado el reconocimiento del transporte sanitario como derecho de la población y servicio público queda patente en la obligatoriedad de disponer de medios de localización las 24 horas del día (Art. 9.e) y el establecimiento de mínimos en relación a la población (Art. 10).

     En el apartado de requisitos técnicos, el equipamiento sanitario y la dotación de los vehículos la orden ministerial nos remite al real decreto anteriormente citado y en el que nos centraremos en el desarrollo posterior.

     La cuestión central de nuestra consideración es la asistencia sanitaria de urgencia en la emergencia prehospitalaria. Intentaremos a continuación establecer el punto de vista legal de en que consiste y cuales son las funciones de ésta estudiando el real decreto 619/1998de 17 de abril.

     En primer lugar se hace una distinción de los tipos de transporte sanitario por carretera (Art. 1). Estos son el comunitario, no asistencial y asistencial. Incluyendo en este ultimo al soporte vital básico y soporte vital avanzado, de los que no se da definición alguna. No obstante, el articulo 1.a orienta la definición del soporte vital básico y avanzado a “(…) el equipamiento sanitario y la dotación de personal que se señala en el anexo de este real decreto”. De este modo, trataremos de esclarecer en que consiste el soporte vital y que peculiaridades existen entre el básico y el avanzado analizando la información del anexo. Para ello obviaremos las características técnico-sanitarias comunes a todo tipo de ambulancias y las específicas de las ambulancias no asistenciales para centrar toda nuestra atención en las características especificas de las ambulancias asistenciales cuyo fin es prestar asistencia sanitaria ante las urgencias prehospitalarias.

     Vista la tabla adjunta, las únicas acciones que reserva la ley a la ambulancia de Soporte Vital Avanzado, en función del material, son la utilización de una incubadora portátil (14), el manejo de un respirador artificial (18) y el tratamiento eléctrico de la parada cardiorrespiratoria y arritmias (26). El resto de actividades, relacionadas con el material, podrían en principio ser realizadas en la ambulancia de Soporte Vital Básico; éstas son:

• Traslado a Centro Asistencial (11, 13 y 15)

• Asistencia en ruta (7 y 10)

• Rescate e inmovilización en traumatismos (16 y 29)

• Oxigenoterapia (17)

• Manejo no invasivo de la vía aérea (20 y 24)

• Manejo invasivo de la vía aérea (21, 22 y 24)

• Ventilación artificial manual (19,23 y 24)

• Asistencia en la PCR* del adulto y niño (25)

• Punción y suspensión venosa de líquidos (27 y 28)

• Valoración de constantes vitales (29)

• Hemostasia y cura de urgencias (31 y 32)

• Sondajes y drenajes (33)

• Tratamiento medicamentoso (35)

     No obstante sigue habiendo un sesgo a aplicar a la lista de actividades siendo éste el relacionado con la dotación de personal de las ambulancias:

• Soporte Vital Avanzado:

1. Conductor

2. Licenciado en Medicina

3. Diplomado en Enfermería

     Estos dos últimos con formación especializada en Reanimación Cardio-pulmonar Avanzada y Transporte sanitario

• Soporte Vital Básico:

1. Conductor

2. Asistente “con formación adecuada”; En la actualidad denominado Técnico en Transporte Sanitario y regulado por el Real Decreto 337/2004, del 27 de Febrero en su Anexo XXV.

     Con referencia al Técnico en Transporte Sanitario y el Real Decreto que regula su actividad habríamos de suprimir algunas actividades de la lista anteriormente citada:El manejo invasivo de la vía aérea (RP2), la punción y suspensión venosa de líquidos (RP3), los sondajes y drenajes (CR5.2) y el tratamiento medicamentoso (CR5.3). Aptitudes no reconocidas expresamente por la normativa.

SOPORTE VITAL.

     Hasta este momento la única referencia al concepto de Soporte Vital y sus componentes Básico y Avanzado la encontrábamos en la Ley de Transporte Sanitario. En ella al hablar de las ambulancias asistenciales las distinguía en ambulancias de Soporte Vital Avanzado (SVA) y de Soporte vital Básico (SVB) en base a la dotación de materia y personal que tuvieran. Sin embargo no define en ningún momento en que consiste este Soporte vital. Hecho sin el cual seria imposible avanzar en nuestra consideración. Por ello, y siguiendo la misma línea, utilizaremos allá donde no haya Legislación el apoyo de sociedades científicas con reconocimiento científico internacional en la materia ( En este caso SVB y SVA).

     Para este caso concreto se antojan imprescindibles la opinión de el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) publicadas por la American Heart Association (Recomendaciones 2000) en lo que respecta a La Atención Cardiovascular Urgente (ACU) y en el ámbito Español, la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) para el politraumatizado y resto de urgencias prehospitalarias.

     En este punto nos encontramos con un nuevo problema, pues la AHA no da una definición exacta del Soporte Vital dentro de la ACU. Mas bien lo define desde diferentes perspectivas. Estas son: Las Situaciones clínicas en que se aplicaría el SVA y SVB, Las Aptitudes del proveedor de SVA o SVB y, por ultimo, la Secuencia de acciones que conforma la aplicación de un SVA o SVB.

     Si consideramos que el SVB esta incluido en el SVA o , dicho de otra manera, el SVA tiene una serie de actividades especificas que desarrolla mas allá de donde se queda el SBV, podemos realizar una sencilla operación de resta para determinar cuales son los elementos comunes a los dos (o dicho de otra manera SVB) y las exclusivas del SVA (las llamaremos SVA).

     Del mismo modo analizaremos las publicaciones de SEMES en un intento de determinar el soporte vital en la atención del politraumatizado. En este caso también seguiremos dividiendo el Soporte Vital en Situaciones clínicas, Aptitudes y Secuencia de acciones aunque en el caso del politraumatizado la distinción de SVB y SVA se establece en base al personal sin haber de este modo diferencia salvo en las aptitudes.

     Por otra parte existen diferentes Situaciones clínicas que son atendidas en la emergencia prehospitalaria como las Alteraciones por agentes Físico-químicos, urgencias endocrino-metabólicas, digestivas, ginecológicas, neurológicas, intoxicaciones, etc de los que podría hacerse una consideración Miscelánea aunque carecen de interés desde el punto de vista de las aptitudes y secuencia de acciones puesto que son variaciones del soporte vital ya especificado.

PROCESO ENFERMERO EN LA EMERGENCIA PREHOSPITALARIA.

     Como ya se ha mencionado al principio el deseo de los autores es reivindicar el papel autónomo del enfermero en la emergencia prehospitalaria. Para ello el único medio a nuestra disposición es traducir a terminología enfermera el proceso del soporte vital.

     No solo en el soporte vital básico donde por definición se juega un papel delegado, generalmente a un técnico de transporte sanitario, sino también aquellas facetas reservadas al soporte vitral avanzado. Formulados, de esta manera, como problemas enfermeros, el profesional de enfermería cobra un papel protagonista en el desarrollo de la terapéutica (Cuidados) encaminada a atender dicho problema.

     El desafió, en este punto, será utilizar terminología enfermera para explicar el soporte vital. Dicho de otra manera queremos justificar cada una de las actividades que conforman el soporte vital como actividad enfermera, sin inventar nada nuevo sino con terminología ya existente.

     Las herramientas que utilizaremos a este fin serán Diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), Objetivos / criterios de evaluación recogidos en el NOC (Nursing Outcomes Classification ) e intervenciones del NIC (Nursing Interventions Classification).

     Los criterios de elección de cada uno de los diagnósticos enfermeros, objetivos e intervenciones vendrán determinados por una política de Factibilidad en el medio a estudio (emergencia prehospitalaria; ambulancia), Economía en cuanto a el numero de ítems y Criterio profesional de los autores y colaboradores del equipo.

     En ocasiones el resultado puede parecer poco practico debido al elevado numero de diagnósticos que se han utilizado para definir una Situación clínica, el numero de objetivos o la necesidad de buscar en diferentes intervenciones las actividades que se requieren. Esto no hace mas que evidenciar la necesidad de mas investigación para un posterior desarrollo de nuevos términos que agilicen el proceso enfermero, escasamente desarrollado en el medio prehospitalario. El ejercicio que proponemos es una justificación de la autonomía enfermera en el desempeño del soporte vital y para ello utilizaremos herramientas en principio no ideadas para ese uso pero que avalen el razonamiento.

     Por otra parte el soporte vital abarca un gran numero de situaciones clínicas cada una de las cuales requiere de distintas aptitudes desarrolladas según una peculiar secuencia de acciones. Esto hace de nuestra empresa un planteamiento demasiado extenso para una única presentación. De modo que tomaremos dos ejemplos de cada faceta: La Parada Cardiorrespiratoria (ACU) y el Traumatismo de extremidades (Traumatismos).

PARADA CARDIORRESPIRATORIA

DIAGNOSTICOS NANDA

1. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: CEREBRAL (00024)
R/C Interrupción del flujo arterial
     M/P Cambios en las reacciones pupilares
     Alteración del estado mental

2. LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS VIAS AEREAS (00031)
R/C Cuerpos Extraños
     Retención de las secreciones
     M/P Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorios

3. RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039)
     Presencia de tubo endotraqueal
     Depresión del reflejo nauseoso y tusígeno

4. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)
R/C Deterioro de la cognición
     M/P Frecuencia respiratoria inadecuada

5. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (00029)
M/P Cambios en EKG
     Arritmia

OBJETIVOS – PARÁMETROS DE EVALUACIÓN (NOC)

• ESTADO NEUROLÓGICO (0909) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Función neurológica conciencia (01)
o Tamaño pupilar (08)
o Reactividad pupilar (09)
o Patrón respiratorio (11)
o Constantes vitales DLN (12)

• ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS (0410) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Ausencia de asfixia (03)
o Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias (06)

• ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN (0403) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

• Frecuencia Respiratoria ERE (01)

o Ritmo Respiratorio ERE (02)

• EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA (0400) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o PA ERE (01)
o Frecuencia cardiaca ERE (02)
o Pulsos periféricos fuertes (06)
o Color de la piel (08)
o Ausencia de arritmia (10)

INTERVENCIÓN – ACTIVIDADES (NIC)

• MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA (2620)

o Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
o Vigilar el nivel de conciencia.
o Vigilar las tendencias en al Escala de Coma de Glasgow.
o Vigilar el reflejo Corneal.

• MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES (6680)

o Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
o Observar y registrar si hay signos y síntomas de Hipotermia e Hipertermia.
o Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos.
o Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
o Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

• RESUCITACION (6320)

o Vigilar el nivel de conciencia/ función sensorial/ motora.
o Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza o empuje de la mandíbula para mantener una vía aérea. A
o Limpiar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
o Administrar ventilación manual, si es preciso. B
o Realizar resucitación cardiopulmonar si procede. C
o Poner en marcha una vía IV y Administrar líquidos IV según se indique. C1

• INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS VIAS AEREAS (3120)

o Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea. A
o Abordar la vía aérea orofaringe o nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la
base de la lengua, colocando la lengua en posición hacia delante. A
o Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), si procede. A1
o Limitar la inserción de tubos ET y traqueotomías a personal cualificado y con
experiencia. A1
o Auscultar el tórax después de la intubación. B1
o Inflar el balón endotraqueal/ traqueotomía, con una técnica de mínimo volumen
oclusivo o de mínima fuga. B2
o Fijar le tubo endotraqueal/ traqueotomía con cinta adhesiva, o un dispositivo de
estabilización de disponibilidad en tiendas especializadas. B2

• MANEJO DE LA DISRITMIA (4090)

o Observar y corregir los déficit de oxigeno, desequilibrios de ácido-base y desequilibrios de electrolitos que pueden precipitar las disrritmias. D1
o Aplicar los electrodos de ECG y conectar al monitor cardiaco. C2
o Administrar Soporte Vital Cardiaco Avanzado, si procede. D1
o Administrar los líquidos y vasoconstrictores prescritos IV, si esta indicado para
facilitar la perfusión tisular. C3

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

DIAGNOSTICOS NANDA

1. DOLOR AGUDO (00132)
R/C Agentes Lesivos Físicos
     M/P Posición antialgica para evitar el dolor
     Conducta expresiva ( Agitación, gemidos, llanto, ...)

2. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085)
R/C Malestar o dolor
     Deterioro neuromuscular o musculoesquelético
     Perdida de integridad de las superficies óseas
     M/P Limitación de la amplitud de movimientos

3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR (00044)
R/C Factores mecánicos
     M/P Lesión por destrucción tisular

4. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PERIFERICA (000024)
R/C Hipovolemia
     Interrupción del flujo arterial
     M/P Disminución de las pulsaciones en una o mas arterias ( Distales del miembro afecto
     Cambios en al temperatura de la piel
     Alteración de la sensibilidad

5. RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFERICA (00086)
R/C Fractura
     Traumatismo
     Inmovilización

OBJETIVOS – PARÁMETROS DE EVALUACIÓN ( NOC)

• NIVEL DE DOLOR (2102) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Dolor referido (01)
o Expresiones orales de dolor (05)
o Expresiones faciales de dolor (06)
o Posiciones corporales protectoras (07)

• MOVIMIENTO ARTICULAR ACTIVO (0206) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o (especificar zona)

• INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS (1101) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Temperatura tisular ERE (01)
o Sensibilidad ERE (02)
o Coloración (07)
o Ausencia de lesión tisular (10)

• ESTADO DE SEGURIDAD: LESION FÍSICA (1913) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Hematomas (02)
o (Especificar lesión y localización)

• PERFUSION TISULAR PERIFERICA (0407) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido.

o Relleno capilar enérgico (01)
o Pulsos periféricos distales fuertes (02)
o Nivel de sensibilidad normal (06)
o Coloración de piel normal (07)
o Temperatura de extremidades caliente (10)

INTERVENCIONES – ACTIVIDADES (NIC)

• MANEJO DEL DOLOR (1400)

o Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor ( Miedo, Fatiga, monotonía y falta de conocimiento)
o Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
o Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo
o Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosas.

• INMOVILIZACIÓN (0910)

o Colocar una tablilla aérea si se considera oportuno ( Sistema de inmovilización)
o Colocar un cabestrillo para el reposo de la parte corporal lesionada.
o Entablillar la pierna lesionada en una posición extendida, si procede.
o Entablillar el brazo lesionado en posición flexionada o extendida, si procede.
o Mover la extremidad lesionada lo menos posible.

o Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible.
o Comprobar la circulación de la parte corporal afectada.
o Observar si hay hemorragia en el sitio de la lesión.

• CONTROL DE HEMORRAGIAS (4160)

o Aplicar vendaje compresivo si esta indicado.
o Identificar la causa de la hemorragia
o Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
o Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica.

• MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES (6680)

o Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.
o Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
o Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
o Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
o Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

PROBLEMÁTICA ACTUAL DE LOS MODELOS DE ENFERMERIA.

     Toda la teoría actual de la Enfermería tiene su base en Abraham Maslow. Maslow fue un psicólogo Judío-americano de ascendencia Rusa que hizo de la Autorrealización el centro de sus estudios.

     Conductista en su primera etapa, realiza amplias consideraciones sobre la motivación humana. La principal aportación que realiza Abraham Maslow a la Enfermería, es la “Pirámide de las necesidades básicas humanas” . Según ésta, todo ser humano se encuentra motivado por las mismas necesidades básicas.

     Dichas necesidades no se encuentran jerarquizadas en niveles; De ésta manera no se experimentarán las necesidades de un nivel superior hasta haber cumplimentado todas las necesidades del nivel previo . Los diferentes niveles en que se divide la citada pirámide son las: (Ver fig. 1).

     Según Maslow el fin prioritario de la vida humana es la consecución del último nivel (de la autorrealización), por lo que cualquier carencia en algún nivel previo privaría al ser humano del bienestar (de la salud). La enfermería encuentra de ésta manera un anclaje para explicar una atención mas holística de la persona en sus diferentes esferas Biológica, Psicológica y Social en las teorías de Maslow. Sin embargo el modelo de Maslow, siendo una propuesta filosófica, no es susceptible de aplicación en la práctica diaria, de ahí la importancia de la aportación de Virginia Henderson al proceso enfermero.

     El modelo de Virginia Henderson sintetiza en catorce necesidades básicas de fácil aplicación práctica toda la gama de Necesidades de Maslow.

14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar normalmente.

• Necesidad de alimentación/ hidratación.

• Necesidad de eliminación.

• Necesidad de movilización y mantenimiento de la postura correcta.

• Necesidad de reposo-sueño.

• Necesidad de vestirse y elegir la ropa adecuada.

• Necesidad de mantener la termorregulación.

• Necesidad de mantenerse limpio e hidratado y con la piel íntegra.

• Necesidad de mantener la seguridad propia y de otros.

• Necesidad de comunicación con otros.

• Necesidad de mantener las creencias y la religión.

• Necesidad de trabajar y realizarse.

• Necesidad de mantener actividades lúdicas.

• Necesidad de aprender.

     Posteriormente otros modelos de Enfermería, también basados en Maslow (Pirámide de las necesidades), han venido a continuar la estela de Virginia Henderson, siendo ésta Virginia Henderson parte de la corriente de Suplencia en los Cuidados, se hace especialmente notoria la aportación de Dorothea Orem, con su modelo de Autocuidado, del mismo modo en la actualidad goza de gran aceptación los once patrones funcionales de Margory Gordon que a su vez se fundamenta también en la teoría de Maslow. (Fig. 3).

11 PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

• Percepción y orientación sanitaria.

• El modelo nutricional-metabólico.

• La evacuación.

• La actividad y el ejercicio.

• El sueño y el descanso.

• El modelo cognoscitivo-perceptivo.

• Autopercepción y autoconcepto.

• Relación de la función.

• Sexualidad y reproducción.

• La tolerancia al estrés.

• Los valores y las creencias.

     De ésta manera, tenemos por un lado un modelo filosófico sobre cuales son las necesidades humanas y una serie de aplicaciones de dicho modelo a la práctica diaria enfermera.

     Contando entonces con unos patrones de normalidad, bien sea los de Virginia Henderson, Orem o Gordon, etc,... podemos descubrir entonces desviaciones de la misma en la evaluación del individuo objeto de cuidados, esto es, diagnósticos enfermeros.

     Llegado a éste punto en el Proceso de Atención de Enfermería y previo a la puesta en práctica de los cuidados enfermeros, se hace necesario una planificación del proceso que tendrá por principio la priorización de los diagnósticos obtenidos en la etapa anterior.

     Dos son los sistemas utilizados a éste fin:

     En primer lugar y volviendo al principio, la jerarquización de la Pirámide de Maslow nos indica un orden en la satisfacción (cuidado), de las necesidades alteradas (diagnóstico). De la misma forma hemos de mencionar el sistema denominado “Tríada”. Esta clarifica las necesidades a satisfacer en Inmediatas, Urgentes y No Urgentes. (Ver fig.4)

TRIADA

• Inmediatas, problemas que pueden producir la pérdida de la vida o de una parte del cuerpo.

• Urgentes, alteraciones que precisan cuidados a corto plazo, que aunque no causen la muerte, si pueden provocar un deterioro importante si se les deja sin tratamiento durante varias horas.

• No urgentes, cuando los problemas se han desarrollado lentamente y precisen que se actué pero el tiempo no es un factor crítico.

     Tomando el Modelo de V. Henderson: ¿ De qué necesidades emanarían los diagnósticos de satisfacción, No urgente? ¿Y de cuales Urgente e Inmediata?. ( Ver consideración en la interrelación de cuadro 5 ) .

     Como podemos observar en el cuadro, por definición ninguna necesidad de la Esfera Social podría ser clasificada como Inmediata o Urgente. De entre las pertenecientes a la Esfera Psicológica si podríamos encontrar alguna susceptible de catalogación Urgente. No obstante ¿ De donde surgen las necesidades Urgentes e Inmediatas?. En éste punto se hace necesario un examen detenido de las necesidades englobadas en la Esfera Biológica.

     Todas las necesidades de la Esfera Biológica podrían incluirse en el grupo de las Urgentes, sin embargo únicamente la necesidad de respiración podría ser catalogada como una necesidad de satisfacción inmediata, pues si no se da ésta sería imposible plantearse ninguna de las anteriores.

     A propuesta de los autores y para lograr una mayor comprensión de estos términos, estableceríamos dos Subesferas dentro de la Esfera Biológica : la que daría(pasaría) a llamarse Subesfera Cotidiana y donde estarían englobadas las necesidades de satisfacción Urgente, y otra Subesfera de, si cabe, mayor prioridad a la que denominaremos Subesfera Vital, sin la cual ninguna de las anteriores podría darse.

     La única necesidad de V. Henderson que podría incluirse en la Subesfera Vital sería la de respiración. ¿Acaso la única?. Los autores pensamos que habrían de ser incluidos otros patrones quedando finalmente configurada la Subesfera Vital por la:

• Necesidad de mantenimiento del estado de alerta (conciencia)

• Necesidad de respiración

• Necesidad de circulación

• Necesidad de mantenimiento de la integridad física.

     Patrones legítimamente deducibles de la teoría de Maslow, aunque no contemplados por los modelos de Enfermería desarrollados hasta la fecha. ( Ver fig.6 ).

B = BIOLÓGICA P = PSICOLÓGICA S = SOCIAL

CONCLUSIONES.

     Las tendencias actuales en la Emergencia Prehospitalaria evidencian un determinado sentido de éstas hacia la cualificación y certificación de sus actividades. A través del estudio, las leyes de nueva incorporación y los esfuerzos de todos los países por promulgar unas actividades tendentes a la cualificación y normalización de las mismas, han demostrado un claro desarrollo de las profesiones sanitarias hacia la especialización y cuantificación de sus intervenciones y a la posterior evaluación de los objetivos planteados para determinar la calidad en la resolución de las emergencias prehospitalarias.

     Con todo éste proyecto, los Autores; cuantifican, determinan, planifican, objetivan, evalúan y valoran todos los elementos que se ponen en funcionamiento cada vez que el Sistema de Emergencias se activa y acceden a las víctimas para determinar, gracias a éste ambicioso estudio, las intervenciones precisas, aplicando los Cuidados necesarios que ayuden al paciente a minimizar sus criterios de peligrosidad y a restablecer su Salud, posteriormente, en el menor tiempo posible.

     Sabemos que formamos parte del primer escalón, que es el más arduo y difícil de superar, porque todo lo que engloba y se alza a nuestro alrededor va siempre en contra del tiempo.

     Nuestra misión como máximos responsables de los Cuidados Críticos Avanzados a la población es la de establecer un vínculo franco y real entre lo que existe “fuera” (prehospitalario) y “dentro” (hospitalario), haciendo que el Cliente/paciente nunca sea capaz de apreciar las diferentes líneas de cuidados que, a veces, se gestionan en los distintos ámbitos y que la atención no se limite más que a una definitiva, evidente y precisa gestión en Cuidados Críticos Avanzados.

BIBLIOGRAFÍA.

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19.- J. Hernández Conessa, M. Esteban Albert. Fundamentos de Enfermería, Teoría y Método. Madrid, Ed Mac Graw Hill- Interamericana, 1999.

20.- REAL DECRETO 295/2004, de 20 de febrero por el que se establecen determinadas calificaciones profesionales que se incluyen en el Catalogo nacional de calificaciones profesionales así como sus correspondientes módulos formativos que se incorporan al catalogo modular de formación profesional. ANEXO XXV. Calificación profesional: Transporte Sanitario. Familia profesional: Sanidad. Nivel: 2.

21.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria: Parada cardiorrespiratoria. Jornadas Castellano-Leonesas de Enfermería en Urgencias y emergencias; 2004 Mayo 27-29; Salamanca, España.

22.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de los profesionales de enfermería en la emergencia prehospitalaria. Metas de Enfermeria 2004;7 (8):23-29.

23.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria: ACV. I Jornadas Gallegas de Enfermería de Urgencias y Emergencias; 12 Noviembre 2004;Santiago de Compostela, España.

24.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria: Gran Quemado. I Jornadas Gallegas de Enfermería de Urgencias y Emergencias; 12 Noviembre 2004;Santiago de Compostela, España.

25.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria: Arritmias. V Congreso de la Sociedad Andaluza de Cuidados Críticos; 23-25 Noviembre 2004; Málaga, España.