Papel Autonómo de la Enfermería

Carlos Fano Maroto, José Ramón Sánchez Isla, José María Goirigolzarri Zarraga, Alfonso Machín Aja, Juan María Sánchez Conde, Jean Jaques Velasco Artetxe

INTRODUCCIÓN.

     El objetivo principal de nuestra consideración será la reivindicación del papel autónomo de la Enfermería en el contexto de la Emergencia Prehospitalaria y más concretamente en la ambulancia asistencial. En la actualidad regulado por la Ley del Transporte Sanitario por carretera.

     De la lectura detenida de ésta Ley, apreciamos las carencias en cuanto que define los requerimientos de equipo y personal, nombra las funciones que deben realizar, pero sin embargo no las delimita ni especifica. Las funciones a las que nos referimos son el Soporte Vital, tanto básico como avanzado.

     Defender la autonomía de la Enfermería en la prestación del Soporte Vital, resulta difícil tarea si partimos de la base que toda la bibliografía existente está escrita en terminología médica, de modo que el enfermer@ solo puede jugar un papel dependiente, de suplencia, esto es,” de alquiler “ ; No obstante, los Autores creemos en el enfermer@ “propietario” y no solo eso sino que estamos en condición de poder demostrarlo. Para ello, tendremos que “traducir” a terminología enfermera todas las acciones que conforman el Soporte Vital, utilizando la terminología ya existente y validada por las diferentes sociedades científicas, esto es: DIAGNOSTICOS NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), intervenciones recogidas en el NIC (Nursing Interventions Classification) y objetivos incluidos en el NOC (Nursing Outcomes Classification).

     Nuestra empresa se ve avalada por el nuevo marco legal; éste nos abre las puertas que hacen de nuestra profesión, hasta ahora totalmente dependiente de la figura del médico, un pasaporte válido para alcanzar aquellas metas que tanto hemos anhelado.

     La inminente Licenciatura dota, por fin, de mayoría de edad a la Enfermería abriéndonos las puertas a un nuevo campo que hasta ahora teníamos restringido. No obstante, a todo esto, en la práctica diaria ya existen diferentes modelos de Emergencias en los que la asistencia prehospitalaria se estructura alrededor de la figura del enfermer@, léase los modelos Nórdicos o el Servicio de Protección Civil del Ayuntamiento de Bilbao, donde desarrollamos nuestra actividad los Autores.

DEFINICIÓN DE TERMINOS.

     Como punto de partida y con el fin de cimentar nuestra consideración se antoja necesaria una detenida consideración sobre los conceptos de Medicina y Enfermería. Y, derivados de estos, el Diagnostico médico, Tratamiento medico, Diagnostico enfermero y Cuidados de enfermería.

     Habremos de ir mas allá del mero uso cotidiano de estos términos o el significado que se les otorga en el lenguaje coloquial, pues sin una definición libre de connotaciones ni prejuicios, dicho tanto en sentido positivo como negativo, seria imposible llegar a ninguna conclusión seria. Para ello estudiaremos el significado de estos términos a la luz de la nueva legislación y, para evidenciar mas claramente las novedades en ella contenida, la compararemos con la anterior allá donde sea posible.

     La nueva ley a la que hacemos referencia es la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. La primera realidad que nos encontramos en la lectura de esta ley es la degradación de la medicina a una importantísima profesión dentro de la sanidad. Degradada desde una posición hegemónica y omnipresente en la sanidad de quien era la encarnación misma y a la que daba su nombre ( Aun se confunden en ocasiones los termino medicina y sanidad), a formar parte como uno de sus elementos. De mucho peso, pero un elemento mas al fin y al cabo. La ultima ley, en España, que regulaba la practica medica data de mediado el siglo XIX.

     Hasta la fecha de la nueva ley a nadie había preocupado delimitar el campo ni las funciones de la medicina. Sobraban las palabras, toda practica sanitaria estaba intrínsecamente ligada al medico. Sí ha habido, en cambio, diferentes normas para regular la actividad de aquellas profesiones dedicadas a auxiliar al medico en su basta labor. Entiéndase, los clásicos practicantes, enfermeras, matronas, callistas y resto del cortejo acompañante no facultativo.

     Y es que si bien en al antigüedad, en la Grecia clásica, hablar de un científico ya indicaba certeramente la ocupación de una persona, hoy en día el adjetivo científico podría aplicarse a un matemático, un físico, un geólogo, un sociólogo, un medico o un economista. Porque el orden natural de las cosas indica que a medida que el conocimiento humano se llena de contenido dentro de una de sus parcelas, surge una nueva disciplina para el avance en esa dirección.

     No sabemos que es lo que ha hecho a la medicina remar contra corriente durante toda su historia. Sin embargo, y contrario a toda lógica, la medicina se ha dedicado a absorber todas las disciplinas que , aunque ajenas en un principio a ella , tratasen sobre la salud y el restablecimiento de esta cuando se ha perdido. Hablamos por ejemplo de la cirugía antaño y mas recientemente la genética , por poner dos ejemplos. De esta manera se a gestado a lo largo de la historia el monopolio medico de la sanidad. El resultado ha sido una clara omnipotencia del medico al menos teórica, pues después de una inerte carrera de 6 años o mas viene a convertirse en la ciencia mas parcelada, mas especializada perdiendo el conocimiento practico global pero manteniendo el estatus.

     Por lo tanto, si tenemos en cuenta que hasta ahora el medico era la sanidad, no todo lo que haya hecho hasta la fecha habrá sido medicina según la definición actual. Por esta razón no contemplaremos como argumento de replica el que determinado asunto fuese parte del quehacer diario del medico.

     Dicho esto y, ahora si, según la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias corresponde a los Licenciados en Medicina la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnostico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención. (Art. 6.2 a). Como podemos ver desaparece el adjetivo Facultativo para convertirse en un profesional sanitario con unas funciones delimitadas dentro de la sanidad. Estas serán, básicamente, el enjuiciamiento de la situación medica del paciente (Diagnostico Medico), la proposición de medidas medicas para modular el curso de la enfermedad o evitar que aparezca (Tratamiento – Prevención) y participar en la realización de estas medidas sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomías propias de los distintos profesionales que intervienen en el proceso de atención a la salud (Art. 6.1).

     ¿En que consiste entonces el diagnostico y tratamiento médico?. La ley no se detiene a definirlos. Sin embargo trataremos de hacerlo basándonos en la opinión de una publicación medica mundialmente reconocida como es volumen Farreras-Rozman. Medicina Interna. (Editorial Harcourt – Brace).

     Según este el diagnostico medico se subdivide en las siguientes fases, cada una de las cuales dará lugar a un tipo de diagnostico. Estas son: La Anamnesis o historia clínica, en la que junto a numerosos detalles que pueden ser de interés, ocuparán un lugar destacado las molestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Una vez finalizada, cabe ya aventurar un diagnostico de sospecha. La Exploración física, es decir a la recogida mediante los sentidos de los signos o datos objetivos tanto patológicos como normales, que permitan ir  configurando el diagnóstico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imagen, como radiografías, ecografías, tomografías o resonancia magnética, pero también técnicas diversas realizables en gabinetes especiales como el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultados de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales proporcionan el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado definitivo, es solo parcial o incompleto. La fase del diagnóstico se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomopatológico.

     En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan en síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar con las exploraciones complementarias una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.

     Por otra parte, el tratamiento medico comprendería las medidas medicamentosas, dietéticas y físicas con el debido apoyo psicológico que permitan promocionar la salud, evitar su perdida, recuperarla si se a perdido y/o minimizar las secuelas que la enfermedad dejare.

     ¿Qué Hay entonces de la enfermería?. Analizaremos a continuación la ley anterior para evidenciar así los cambios de la nueva ley.

     La última norma que regulaba la practica de la enfermera era el Estatuto del Personal Sanitario no facultativo con la Orden de 26 de Diciembre de 1.986 del Ministerio de Sanidad y Consumo (B.O.E. nº 10 del 12 de Enero de 1.987); Según la cual las funciones a desarrollar por las Enfermeras y Ayudantes Técnicos Sanitarios tomando como ejemplo el caso de las instituciones cerradas (Art.59):

1. Ejercer las funciones de auxiliar del Médico, cumplimentando las instrucciones que por escrito o verbalmente reciban de aquél.

2. Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia así como aplicar la medicación correspondiente.

3. Auxiliar al personal médico en las intervenciones quirúrgicas, practicar las curas de los operadores y prestar los servicios de asistencia inmediata en casos de urgencia hasta la llegada de Médico.

4. Observar y recoger los datos clínicos necesarios para la correcta vigilancia de los pacientes.

5. Procurar que se proporcione a los pacientes un ambiente confortable, ordenado, limpio y seguro.

6. Tomar las medicinas para un buen cuidado de los pacientes y contribuir en todo lo posible a la ayuda requerida por los facultativos o por otro personal sanitario y cooperar con ellos en beneficio de la mejor asistencia del enfermo.

7. Cuidar de la preparación de la habitación y cama para recepción del paciente y su acomodación correspondiente; vigilar la distribución de los regímenes alimenticios; atender a la higiene de los enfermos graves y hacer las camas de los mismos con la ayuda de las Auxiliares de Clínica.

8. Preparar adecuadamente al paciente para intervenciones o exploraciones, atendiendo escrupulosamente los cuidados prescritos, así como seguir las normas correspondientes en los cuidados postoperatorios.

9. Realizar una atenta observación de cada paciente recogiendo por escrito todas aquellas alteraciones que el Médico deba conocer para la mejor asistencia del enfermo.

10. Anotar cuidadosamente todo lo relacionado con la dieta y alimentación de los enfermos.

11. Realizar sondajes, disponer los equipos de todo tipo para intubaciones, punciones, drenajes y vendajes, etc., así como preparar lo necesario para una asistencia urgente.

12. Custodiar las historias clínicas y demás antecedentes necesarios para una correcta asistencia, cuidando en todo momento de la actualización y exactitud de los datos anotados en dichos documentos.

13. Vigilar la conservación y el buen estado del material sanitario, instrumental, manteniéndolos ordenados y en condiciones de perfecta utilización, así como efectuar la preparación adecuada del carro de curas e instrumental, y del cuarto de trabajo.

14. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomalía o deficiencia que observe en el desarrollo de la asistencia o en la dotación del servicio encomendado.

     Como se puede comprobar todas las funciones eran delegadas y toda la actividad era supeditada al Facultativo. La Enfermería carecía de Facultad en el desempeño de su labor. No era una Profesión Sanitaria, era un Oficio Sanitario.

     Pero esto ha cambiado: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. (Art. 7.2 a).

     En ningún momento habla de cumplimentar las instrucciones prescrita por los facultativos. Mas bien habla de prestación de Cuidados de enfermería y, no solo eso, sino la dirección y evaluación de estos últimos. Como ya hemos mencionado la ley actual no contempla la categoría de facultativo pero de existir el enfermero seria facultativo pues puede gestionar su actividad con facultad.

     Ahora bien. ¿en que consisten estos cuidados de enfermería y en base a que juicio clínico se producen?. Para responder a estas preguntas tendremos que definir los conceptos Diagnostico enfermero y Cuidados de enfermería, y del mismo modo como sucedía con las definiciones medicas y en ausencia de aclaración legal buscaremos apoyo en otra bibliografía.

DIAGNOSTICO ENFERMERO. (NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación. 2001-2002)

Diagnostico enfermero.- Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales / problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que el enfermero es responsable (aprobado en la 9ª conferencia, 1990).

Diagnostico enfermero real.- Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas.

Diagnostico enfermero de riesgo.- Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.

Diagnostico enfermero de salud.- Describe respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar.

COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO

Etiqueta.- Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores.

Definición.- Proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

Características definitorias.- Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero. Aparecen en los diagnósticos reales y de salud.

Factores de riesgo.- Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.

Factores relacionados.- Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico.

     Por Ultimo los cuidados de enfermería son definidos por el Real Decreto 1231/2001, de 8 de Noviembre por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo general y de la Ordenación de la actividad profesional de enfermería en su Titulo III, Capitulo I Artículo 54. Como:

1. Las funciones del enfermer@ derivan directamente de la misión de la enfermería en la sociedad, se llevan a cabo de conformidad con el código deontológico de la Enfermería española, de acuerdo con los criterios de calidad y excelencia profesional, y se mantienen constantes independientemente del lugar o del momento en que son prestados los cuidados de enfermería, el estado de salud del individuo o del grupo que vaya a ser atendido o de los recursos disponibles.

2. Incumbe a la profesión de enfermería la responsabilidad de proporcionar de forma individual o, en su caso, de forma coordinada dentro de un equipo de salud, los cuidos propios de su competencia, al individuo, a la familia o a la comunidad, de modo directo, continuo, integral e individualizado, mediante una formación y una práctica basada en principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención.

3. Los cuidados de enfermería comprenden la ayuda prestada por el enfermero en el ámbito de su competencia profesional a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, en la ejecución de cuantas actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, prevención de las enfermedades y accidentes, así como asistencia, rehabilitación y reinserción social en dichos supuestos y/o ayuda a una muerte digna.

SITUACIÓN ACTUAL DEL TRANSPORTE SANITARIO.

     Entenderemos por Emergencia sanitaria toda aquella situación que requiera, como norma general, de Asistencia hospitalaria. Por lo tanto hablaremos de Emergencia prehospitalaria para referirnos a aquellas emergencias sanitarias en que no es asumible una demora en la asistencia, hasta la llegada al hospital.

     Frecuentemente se confunden los términos emergencia prehospitalaria y transporte sanitario urgente, siendo en realidad, este último, parte de la asistencia prehospitalaria y no definiéndola en su totalidad. O, dicho de otra manera, la asistencia prehospitalaria se produce previa al traslado y durante este.

     En la actualidad la normativa referente a la emergencia prehospitalaria esta orientada al transporte sanitario. La base expresa de dicha normativa se haya en la Ley General de Sanidad que desarrolla a su vez el derecho a la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución Española. Podemos de este modo establecer una relación directa entre la asistencia a las emergencias prehospitalarias y el derecho a la salud. Convirtiéndose la asistencia prehospitalaria en parte integrante de la estrategia del sistema nacional de alud para asegurar el derecho de la población al mantenimiento de la salud.

     A continuación consideraremos los detalles de dicha normativa, integrada por el Real decreto 619/1998 de 17 de abril y la Orden ministerial del 3 de Septiembre de 1998 publicada en el B.O.E. del 8-9-1998.

     Como ya se ha mencionado, la normativa esta orientada al transporte sanitario dentro del cual se incluyen el transporte sanitario marítimo, aéreo y terrestre. Por una mayor concreción en el desarrollo, nos centraremos en el transporte sanitario terrestre y, dentro de el, al de carretera (Ambulancia).

     De la lectura detenida de la orden ministerial se desprende la relevancia que da el estado al transporte sanitario traducido en la obligatoriedad de una autorización especifica para realizar esta función (Cap. I), la certificación técnico sanitaria de los vehículos (Cap. IV), la periodicidad de las revisiones (Art. 8), el establecimiento de una antigüedad máxima para los vehículos (Art. 7) y la necesidad de acreditación del personal. Por otro lado el reconocimiento del transporte sanitario como derecho de la población y servicio público queda patente en la obligatoriedad de disponer de medios de localización las 24 horas del día (Art. 9.e) y el establecimiento de mínimos en relación a la población (Art. 10).

     En el apartado de requisitos técnicos, el equipamiento sanitario y la dotación de los vehículos la orden ministerial nos remite al real decreto anteriormente citado y en el que nos centraremos en el desarrollo posterior.

     La cuestión central de nuestra consideración es la asistencia sanitaria de urgencia en la emergencia prehospitalaria. Intentaremos a continuación establecer el punto de vista legal de en que consiste y cuales son las funciones de ésta estudiando el real decreto 619/1998de 17 de abril.

     En primer lugar se hace una distinción de los tipos de transporte sanitario por carretera (Art. 1). Estos son el comunitario, no asistencial y asistencial. Incluyendo en este ultimo al soporte vital básico y soporte vital avanzado, de los que no se da definición alguna. No obstante, el articulo 1.a orienta la definición del soporte vital básico y avanzado a “(…) el equipamiento sanitario y la dotación de personal que se señala en el anexo de este real decreto”. De este modo, trataremos de esclarecer en que consiste el soporte vital y que peculiaridades existen entre el básico y el avanzado analizando la información del anexo. Para ello obviaremos las características técnico-sanitarias comunes a todo tipo de ambulancias y las específicas de las ambulancias no asistenciales para centrar toda nuestra atención en las características especificas de las ambulancias asistenciales cuyo fin es prestar asistencia sanitaria ante las urgencias prehospitalarias.