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Diagnóstico en medicina de urgencias
Benito Martínez
A la hora de
plantearnos el diagnostico en medicina de urgencias
lo primero es definir qué tenemos obligación
ineludible de diagnosticar y tratar, pues cualquiera
que se ponga del lado de la barrera que nosotros
estamos es consciente, desde el primer día, que
muchos de los problemas que se atienden no son
urgentes en absoluto. Cabría pensar, si eso es
cierto, que la medicina de urgencias tiene un campo
específico de atención ,pero ¿qué lo define?.
Prácticamente todas las especialidades médicas
vienen definidas por un órgano, aparato o sistema y,
en aquellas más generales, por si ¨ opera o no opera
¨ ; la medicina de urgencias no tiene una zona o
función corporales propias y aunque algo ¨ opera ¨
lo hace poco. Quizás los problemas de salud que nos
son propios, son aquellos que precisamente
justifican la existencia de los servicios de
urgencias y que de forma intuitiva reconocemos y nos
hacen decir: ¨ esto es urgente ¨ o ¨ esto no lo es
¨. Creo que estos problemas de salud viene definidos
por dos elementos esenciales: el primero es la
agudeza, asienten o no sobre una persona previamente
sana y, el segundo, es la necesidad de intervención
rápida para evitar evoluciones indeseables o
sufrimiento inútil.
Por tanto, el factor tiempo es el principal definidor:
hace poco tiempo que empezó el problema y en poco tiempo
hay que buscar, encontrar y aplicar soluciones. Debemos
tener presente, pues a veces parecen confundirse, que un
proceso que cumpla estos criterios de urgente no tiene
por qué ser grave, y viceversa. Por ejemplo, nadie duda
que el cólico de riñón o la herida de 3 puntos por
cuchillo patatero son paradigmáticos de la medicina de
urgencias, aunque rara vez entrañen gravedad; en el otro
sentido, una persona diagnosticada de cáncer de pulmón y
metástasis cerebrales, y sin ningún hecho nuevo, sufre
un problema muy grave y aún mortal, pese a no haber nada
urgente en él . Pues bien, por existir esos problemas de
salud existen también los servicios de urgencias y su
personal; no por otros – que un VIP se ponga pocho, por
ejemplo-.
A lo que íbamos: tenemos la obligación de atender a
todos los enfermos que nos lo solicitan, pero cuando
identificamos un problema de salud que es a todas luces
no urgente y banal, procedemos tras la preceptiva
exploración al alta directa con buenas y explicativas
palabras, que lo cortes no quita lo valiente, más bien
lo acompaña. Pero hay otros enfermos, que sin ser su
problema estrictamente urgente, creo que merecen toda
nuestra atención por ser dicho problema o más bien su
causa, con alta probabilidad, de naturaleza grave o aún
mortal y a quienes el sistema- del que nosotros formamos
parte- les ofrecería la adecuada asistencia y
seguimiento con unas demoras inadmisibles en este tiempo
y lugar, y en cualquier sentido que se contemple la
cuestión : técnico moral y legal. Pues bien, creo que
urgencias tiene con estos enfermos obligaciones de ayuda
en su diagnostico, tratamiento e incluso, a veces, de
plantear el ingreso como única manera de solventar la
cuestión.
Resumiendo,- va siendo hora-nuestros enfermos son
aquellos con:
-
Problemas agudos de salud, bien sean nuevos o
agudizando una enfermedad crónica, y que precisan un
manejo también agudo.
-
Problemas no agudos, en general subagudos, en los
que el mal manejo previo o su total ausencia ha
permitido la evolución del problema a un estado que
o se hacen cosas ahora o poco habrá que hacer.
-
Problemas de salud no agudos pero que entrañan
gravedad en sí mismos o en sus causas y a los cuales
sabemos que nuestro sistema de salud no garantiza la
atención debida en plazos adecuados.
-
Problemas de urgencia dudosa, pero posible,
concedámosle el beneficio de la duda y no nos
cojamos nosotros las manos y el enfermo sabe Dios.
Ya que el servicio está sectorizado – filtro, críticos,
monitores, cubículos y observación-la distribución de
enfermos se hace en triaje y tú sólo trabajas en la zona
de cubículos y observación , el resultado es que
atiendes, por decirlo así, a aquellos pacientes que
están más afectados que los del filtro pero menos que
los de críticos y monitores. A estos enfermos
intermedios se suman otros de carácter especial y típico
de urgencias, los heridos de la sala de curas.
Sentido del
diagnóstico en urgencias.
En general, cuando hablamos de diagnóstico, se entiende
que nos referimos al proceso por el que llegamos a la
conclusión de que cierta persona sufre una enfermedad o
especie morbosa concreta y también, que el hecho
diagnóstico precede al terapéutico. En medicina de
urgencias raramente es así: las más de ellas no llegamos
a hacer un diagnóstico de entidad morbosa específica y
la norma es empezar a tratar antes de rematar el proceso
diagnóstico; dado que esto se acepta así por todos, sin
meternos en profundidades , creo que si se acepta es por
ser en esencia lo correcto.
Nuestra meta no es hacer un diagnóstico nosológico
concreto, salvo ciertos casos en que tenemos bien la
obligación o la oportunidad, sino evaluar un estado
patológico con los recursos a nuestro alcance y podamos
decidir si el paciente tiene que ingresar o se puede ir
para casa y si tengo de tratar, cómo. Lo que nos decide
al final es el diagnóstico seguro o muy probable de
enfermedad aguda grave y la severidad de la repercusión
de la enfermedad con independencia de la gravedad
inicial de esta. Todas las decisiones hay que tomarlas
con elementos de juicios muchas veces limitados y en
breve período de tiempo y mientras se atiende a otros
enfermos que roban tiempo a la atención del primero: el
tiempo sigue presente- su escasez- y con tal intensidad
que se nos podría llamar los médicos del tiempo y por
eso, quizás, nos equivoquemos con una facilidad sólo
comparable a la de nuestros homónimos de la tele.
EL
PROCESO
En medicina de urgencias el proceso diagnóstico tiene un
ordenamiento que se puede exponer como sigue:
-
Confirmar la estabilidad vital.-Se comprende que los
esfuerzos diagnósticos y terapéuticos los tenemos
que ejercitar en vida del paciente y si ésta está
comprometida, lo primero es asegurarla antes de
seguir en nuestras inquisiciones. Ya se sabe que en
medicina de urgencias cuanto mas criticas es la
situación del enfermo, tanto mas hay que tratar y
menos diagnosticar en el sentido clásico – aquí el
diagnóstico es PCR o TCE Glasgow 5-; dicho de otro
modo, cuanto mas grave la cosa hay que actuar mas y
pensar menos, pues la acción debe surgir
automatizada.
-
Definir la queja motivo de consulta y el síntoma o
signo guía.-Su correcta definición , con todas las
dificultades que sabemos tantas veces entraña, es
crítica para el porvenir del enfermo pues es la base
en que se apoya todo el aparato de manejo
diagnóstico y terapéutico . El error o la falta de
identificación significa o puede significar serios
problemas.
-
Hacer diagnostico sindrómico.-Es un aspecto
importante en el sentido que según el síndrome
pensaremos en las entidades nosológicos concretas
que en urgencias importan ante tal síndrome. La
decisión de su naturaleza la da la mas de las
ocasiones la anamnesis , otras la exploración física
y, más raramente, el resultado de prueba
complementaria. Ojo a los pacientes en los que la
anamnesis no da este diagnostico y parecen tener
algo y ese algo ser agudo; debiera verlos un adjunto
ahora, antes de poner en marcha el plan de manejo.
-
Diagnóstico de la repercusión y/ o actividad del
síndrome-.Otra cuestión diagnóstica muy importante ,
que en urgencias lo es tanto o más que el de la
entidad morbosa concreta , pues con más frecuencia
tomamos la decisión en función de aquel que de este
que, por otra parte, tan a menudo nos resulta
inalcanzable. A veces es obvia desde el primer
momento la especie morbosa concreta que en
principio, ciertamente, no tiene gravedad en sí
misma pero puede ser tal su repercusión en un
enfermo dado, que lo grave es él aunque no lo sea la
enfermedad: imagínate las diarreas agudas tan
frecuentes, como en general evanescentes, pero que
en ocasiones causan incluso en personas jóvenes y
sanas cuadros de insuficiencia renal aguda o sepsis
grave. Es importante reconocer estos hechos y que
una cosa no nos oculte la otra . La valoración de
este aspecto será tanto mejor cuantos mejores sean
nuestros conocimientos anatomofisiopatológicos y mas
perfeccionado nuestro método de correlación y
explicación.
-
Diagnóstico de la enfermedad causal.- La dichosa
especie morbosa de Sydenhan sobre lo que parece
girar todo el acto médico. Semejante morbocentrismo
específico acaba alejando al médico del enfermo y de
la justificación de su existencia, que es currar y
aliviar – que hoy se puede bastamente-; y no el
simple lucimiento diagnóstico. Bueno, valorados los
puntos anteriores debemos pensar en el diagnóstico
de la enfermedad causal a fin de tomar las
decisiones definitivas, caso de no haberlo hecho ya.
A veces este diagnostico no ofrece realmente mayores
dificultades y lo podemos hacer de inmediato , pero
otras ofrece tantos que es imposible e inconcebible
hacerlo en y de urgencia. Al hacer el diagnóstico
diferencial no resultan adaptadas a nuestra
actividad las listas al uso, en los tratados de
medicina interna por ejemplo. De estos listados nos
interesan esencialmente las enfermedades con
carácter agudo o que, sin serlo, con frecuencia se
complican con problemas que si lo son ; de ellas en
las que pensamos en primera instancia son en las más
frecuentes, ya se sabe lo de los casos, los caballos
y las cebras; pero también estamos obligados a
pensar en aquellas enfermedades graves y con elevada
mortalidad en fase aguda, sobretodo si no se
diagnostican y tratan correctamente . el ejemplo
típico y tópico es la cardiopatía en fase aguda; hay
un grupo de enfermedades agudas , graves, raras y de
tratamiento tan eficaz, incluso fácil, que motiva
que siempre debemos tenerlas en mente ante un cierto
síndrome: un ejemplo es el coma mixedematoso o
intoxicaciones con antagonista especifico. Cuando se
descartan razonablemente esas enfermedades y no hay
repercusión relevante , el enfermo podrá ser dado de
alta aunque seamos ignorantes de la naturaleza de la
enfermedad causal.
-
Diagnostico de la causa de la agudización.-En el
caso de enfermedades crónicas ya conocidas que
sufren una agudización . Si tenemos presente que
este es el caso de pacientes EPOC y cardiópatas
descompensados y también su significativa presión de
consulta urgente, resulta obvio que el esfuerzo
diagnostico de este punto no es ninguna tontería.
También hay que decir al respecto que es habitual
hablar de EPOC o cardiópata agudizados y ya está; no
es así , si esta agudizado es por algo y tenemos la
obligación de buscarlo . Imagina un EPOC agudizado y
sin criterios clínicos de gravedad , la cosa será
muy distinta según la causa estimada de la
agudización sea una infección bronquial o un TEP.
En el caso de pacientes lesionados, heridos y
traumatizados, la cosa es un poco distinta. La causa del
problema es, en general, conocida y el enfermo si está
consciente nos dice donde le duele, o sea, donde esta la
lesión , de manera que nosotros tenemos que
diagnosticar:
-
La
repercusión funcional.- Que es básicamente un
reconocimiento del riesgo vital valorando
conciencia, estado hemodinámico y estado
respiratorio. Si hubiera algún compromiso en este
sentido, el enfermo debe ser consultado
inmediatamente a un adjunto, el que sea.
-
La
repercusión anatómica.-Es a este aspecto al que tú
tienes que dedicar los mayores esfuerzos en estos
enfermos: sospechar las lesiones que pueden esconder
y confirmarlas por exploración y/o las técnicas de
imagen oportunas. Esto significa que incluso las mas
pequeñas heridas de la mano deben ser `pensadas``y
exploradas en consecuencia. Tenemos en general un
déficit formativo que nos hace interpretar la
enfermedad más médica que quirúrgicamente, o lo que
es lo mismo, fisiopatológica que
anatomopatológicamente , lo que conduce a malas o
ausentes exploraciones en estos enfermos y a
erróneas interpretaciones.
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