Entra dentro de la exposición todo dolor torácico que no esté directamente relacionado con trauma, sea o no el síntoma principal motivo de consulta. Por tanto ante todo caso de este tipo activamos el chip de pautas de dolor torácico agudo preguntándonos :

1.- SOBRE EL ENFERMO.

     Sólo ver el enfermo proporciona información, pero aquí a lo que vamos a referirnos es a los antecedentes personales que pueden tener relevancia. Está claro que, aunque empezamos por aquí la exposición, en el primer interrogatorio de urgencias, no digamos en el triage, nos interesaremos primero por el motivo de consulta y después por los antecedentes.

     ¿ Cuál puede ser el antecedente más relevante en el sentido de afianzarnos en la sospecha de CIA ante un paciente con dolor torácico agudo ? Hay uno que descolla y es ser un enfermo con cardiopatía conocida; todo enfermo con ese antecedente que consulte por dolor torácico cuya causa no sea obvia, debe entenderse que sufre una CIA hasta que se demuestre lo contrario. También nos importan datos obvios como la edad y otros como ser diabético o factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Pero lo que debemos tener especialmente presente es el antecedente de cardiopatía isquémica.

     Hay toda una novela de antecedentes posiblemente relevantes al evaluar un paciente con dolor torácico, bueno, en general vienen en todos los lados y no quiero hacer esto enorme, que ya lo es.

2.- SOBRE EL DOLOR.

     ¿ Le duele el pecho o la mitad superior del abdomen ?, ¿Si?. Pues empezamos :

• Localización. La localización retroesternal, área de la corbata, epigástrica o zona precordial son las más típicas de cardiopatía isquémica; en esta a veces el dolor comienza en una zona para con  rapidez extenderse a otras bien sean contiguas, abarcando mayor superficie, o a distancia en los lugares de irradiación; otras veces el dolor incluso comienza por una de las zonas de irradiación para quedarse allí o extenderse y centrarse finalmente en el tórax. El dolor estrictamente localizado en costado o en dorso de forma lateralizada suelen deberse a otras causas.

• Amplitud. En la CIA el área dolorosa, con todas las dificultades que pueda tener el enfermo para precisarla, tiene una amplitud variable pero jamás es a punta de dedo. El dolor torácico a punta de dedo nos debe hacer pensar en causas psicogénicas o musculoesqueléticas y, con menor probabilidad, en otras que causen afectación pleural.

• Irradiación. La típica es el cuello y brazo izquierdo y, lo es tanto, que un paciente con dolor torácico y esa irradiación, tiene una CIA mientras no se demuestre lo contrario; pero ¡Ojo!, otras enfermedades de estructuras mediastínicas pueden causarla, como procesos agudos del pericardio, esófago y aorta. Otras fuentes de error son las radiculopatías cervicales y dorsales altas, los síndromes dolorosos del hombro y de estructuras parietales del tórax como fibromialgia, esguinces musculares y, sobre todo, síndromes miofasciales que con frecuencia causan irradiaciones dolorosas pero que, en general, suelen tener carácter mecánico. Otras zonas de irradiación son el cuello, la mandíbula y el dorso, en la zona interescapular, no en el área interescapular, por ejemplo, pero también puede haber irradiaciones a HCD y al hombro y brazo izquierdos.

• Duración.La primera cuestión es si lo sigue teniendo o ha cedido. Pensando en la CIA, la primera posibilidad, si todo lo demás concuerda, sugiere IAM y la segunda angina, sea o no inestable. Ciertamente un ECG normal en un paciente con dolor torácico agudo rebaja bastante la posibilidad de CIA y también las exigencias de manejo. Por otra parte, los dolores torácicos de carácter episódico tienen menos causas posibles y lo primero que nos exige descartar es que se trate de una angina; ahora bien, la duración fugaz, de segundos, y la prolongada, de días, van en contra del diagnóstico de CIA.

• Calidad. Es muy variable. Las descripciones más sugestivas de CIA hablan de peso u opresión, pero también de quemazón en las zonas de dolor. Otras veces prima el carácter angustioso y de sensación de falta de vida. Otras, no pasa de ser una molestia de baja intensidad, pero que tiene “algo” que motiva la consulta incluso en caso de pacientes sin la alarma de crisis previas. Finalmente hay pacientes que por una u otra razón son totalmente incapaces de describir la calidad del dolor y nos podemos percatar de esa dificultad en el primer momento; creo que en tales casos no vale la pena insistir, pues rara vez conseguiremos aumentar la precisión de la anamnesis y sí, sin embargo, la angustia del paciente (más aún si pensamos que, con frecuencia, la dificultad es precisamente debida al temor e incertidumbre que está sufriendo el paciente). El dolor contado como pinchadas y clavadas rara vez es de causa isquémica.

• Desencadenantes. El típico de la CIA es el esfuerzo; ahora bien, hay otras enfermedades en las que el dolor torácico lo puede desencadenar el esfuerzo, siendo quizás la más relevante la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero también otras como el neumotórax o la disección aórtica aguda. Otra cosa, estamos hablando de esfuerzo y no simplemente de movimiento, o sea que el dolor en el costado al girar el tronco o en hombro y brazo izquierdo al peinarse, no es dolor desencadenado por esfuerzo sino por movimiento, otra cosa sería que el movimiento del tronco fuese destinado a segar con guadaña o el del hombro para partir leña o remar en una final de traineras; puede parecer una tontería, pero visto lo visto no lo es y máxime con interrogatorios presionados por el tiempo y demás como sucede en el triage. En la CIA el dolor también puede ser desencadenado por emociones, la exposición brusca a un ambiente frío o comidas copiosas. El dolor desencadenado por la deglución o el vómito es en general de causa esofágica o gástrica. Si es la tos la desencadenante, debemos pensar en procesos pleuropulmonares y parietales.

• Agravantes. El dolor que se intensifica con el movimiento, sea éste la tos, la respiración, giro o flexoextensión del tronco o del cuello, no es de origen isquémico y debemos pensar en otras causas. El dolor que se agrava o reproduce al palpar una zona del tronco, tampoco es isquémico; ahora bien, dado que a veces coexisten enfermedades siempre conviene precisar si este es el único dolor torácico que tiene y también si es de esa naturaleza cuando lo siente de manera espontánea. El dolor que se agrava con ciertas posiciones tampoco suele ser isquémico, siendo característica la intensificación del dolor con el decúbito supino en la pericarditis y en aquellas enfermedades que afectan el mediastino posterior e incluso la mitad superior del retroperitoneo. A veces el enfermo se queja de no tolerar el decúbito, pero debemos aclarar si es por dolor o por disnea causada por disfunción ventricular izquierda que puede asociarse a la CIA.

• Atenuantes. Está claro que el alivio del dolor al no realizar los movimientos que lo desencadenan o agravan, lo mismo vale para las posturas, va en contra de cardiopatía isquémica y según la zona interesada o el tipo de movimiento nos hará pensar en una u otra causa. Por el contrario, el dolor desencadenado por esfuerzo y que cede a los minutos de cesar aquél debemos entenderlo como isquémico. Otra cuestión es el alivio con nitritos sublinguales y dosis necesaria para conseguirlo; de esto se hablará después.

• Síntomas acompañantes :

• Síntomas vegetativos. En forma de náuseas, vómitos y palidez cutánea con sudoración y frialdad. Tales síntomas en un paciente con dolor torácico hacen pensar obligatoriamente en CIA y además en una forma grave de ella tal como angina inestable “agresiva” o IAM; piensa que estos síntomas prácticamente nunca acompañan al angor de esfuerzo estable y en consecuencia la actitud es, dolor torácico más síntomas vegetativos igual a miedo. Otros procesos con tal asociación quedan muy restringidos al aparato digestivo superior, incluyendo vía biliar y páncreas. Otra cosa, la causa del dolor en este paciente no es de origen musculoesquelético nunca, dicho nunca con todo el reparo que aconseja la biología, y si se da la asociación ¿no será que el paciente toma AINES por su proceso doloroso y debido a ello tiene ahora una gastritis con sus náuseas, vómitos, palideces y sudores? Resumiendo e insistiendo, esta asociación sintomática obliga a pensar en CIA y en CIA grave y descarta toda una serie de posibilidades diagnósticas de las que las más notorias son las musculoesqueléticas.

• Disnea. Si la relata el enfermo vale, sino es absolutamente obligatorio preguntarlo. Caso de ser debida a CIA traduce disfunción ventricular izquierda y la caracterizan también la ortopnea y DPN; si realmente la cosa es así o lo fue, tal como lo relata el enfermo, hay que tener miedo y entenderlo como CIA grave. Por otra parte y en relación con la CIA, la disnea a veces es su único síntoma, especialmente en ancianos y diabéticos; por tanto, disnea de instauración brusca, sea continuada o episódica, debe ser vista como un posible equivalente anginoso, más aún en esos pacientes y si la acompañan la ortopnea y la DPN. Otras enfermedades, incluso graves como el TEP o el neumotórax, pueden causar esta asociación sintomática pero las características del dolor en general aclara dudas diagnósticas. A pesar de todo el TEP cuando es masivo o afecta a un paciente con hipertensión pulmonar previa, puede causar un dolor retroesternal por distensión aguda del tronco de la pulmonar indistinguible del de la CIA.

• Síncope. Aquí se pueden entremezclar cosas y causas y en principio todas graves. ¡OJO!, mucho ojo al paciente con dolor torácico y síncope. Dándole la vuelta al asunto, no te olvides nunca de preguntar al paciente que consulta por síncope real o presunto si tuvo dolor torácico, bien antes o después del accidente sincopal. Al decir que aquí puede haber muchas mezclas y que hay que tener ojo lo hacemos pensando en CIA y más : ¿puede tener este enfermo una hemorragia oculta que le haya causado síncope y angor secundario?, por ejemplo. El TEP masivo y la disección aórtica aguda son también causas posibles y temibles de esta agrupación sintomática.

• Alteraciones del ritmo cardíaco. Percibidas por el paciente. Hay pacientes con una exquisita sensibilidad para percibir su latido y en consecuencia las variaciones de sus características, en otros es la intensidad de tales variaciones lo que les hace fijarse; en todo caso si el paciente nos lo cuenta, pues muy bien, pero si no debemos preguntar nosotros, ¿se aceleró?, se enlenteció?

• Conciencia. Las alteraciones de la conciencia sobre todo en forma de síndromes confusionales, pueden ser prominentes en el paciente con CIA y más si son ancianos. Otro motivo para hacer ECG en todos estos casos y, desde luego, hacerlo antes de la TC cerebral, que puede ser que después ya no lo hagamos.

3.- SOBRE LA EXPLORACION FISICA.

     Es evidente que en el triage se limitará a presionar, si acaso, la zona del dolor, tomar el pulso o la tensión, una auscultada rápida y poco más. La exploración puede ser fundamental para diagnosticar causas ni isquémicas de dolor torácico, pero su rentabilidad es escasa para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda, aunque puede tener mucha utilidad en la evaluación de sus complicaciones y por tanto de pronóstico.

     La información la dan signos en esencia los signos de fallo ventricular izquierdo y por tanto hemos de estar atentos a la taquicardia, la tensión arterial baja (TAS menor de 110 debe amedrentarnos), crepitantes en mitad inferior de ambos campos pulmonares, los ritmos de galope y soplos sugestivos de insuficiencia mitral que nos harán pensar en posible ruptura de un músculo papilar, la ingurgitación yugular...

4.- SOBRE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

     La más rentable con carácter inmediato es el electrocardiograma y aún más en el caso de la CIA. Cuando la causa es pleuropulmonar, es la radiografía de tórax la que da más información diagnóstica. Algunos resultados del análisis de sangre pueden ser definitivos, tal es el caso de las elevaciones significativas de los enzimas cardíacos o pancreáticos. Otras pruebas pueden ser más útiles para evaluar repercusiones que causas, tal es el caso de la gasometría arterial; algunas finalmente, no ayudan al diagnóstico etiológico pero con demoras de días como sucede con los estudios bacteriológicos.

4.1.- EL ELECTROCARDIOGRAMA.

     Es la prueba más rentable en la primera valoración del paciente con posible CIA, pues lo hacemos a la cabecera del enfermo de forma inmediata, es incruento, reproducible, puede dar también información acerca de otras alteraciones cardíacas y cuando ofrece signos compatibles o típicos de CIA nos permite tomar otras decisiones diagnósticas y terapéuticas de suma importancia. La conclusión es que tanta rentabilidad y con tan poco esfuerzo y coste, obliga a hacer un ECG a todo paciente que consulta por dolor torácico agudo salvo, quizás, aquellos que sufren un zoster torácico o proceso de obviedad similar.

     La rentabilidad es muy distinta según hagamos el ECG mientras el enfermo tiene dolor o no. Todos sabemos que puede ser normal en el primer caso pero es conveniente insistir que también puede serlo en el segundo, incluso en pacientes que están sufriendo un IAM. Por tanto ECG normal no es sinónimo de coronarias normales y si hay sospecha clínica de CIA estamos obligados a insistir en los esfuerzos diagnósticos con otras pruebas y consultores. Los posibles resultados del ECG en relación con la CIA los podemos ordenar como sigue :

• Compatible con CIA. No nos vamos a extender aquí sobre la cuestión, pues viene en todos los lados, pero si puede tener interés recordar que :

• La onda Q la vemos pocas veces en el IAM atendido en urgencias, salvo que lleve muchas horas de evolución.

• La información acerca de la CIA en urgencias la encontramos básicamente en el segmento ST y la onda T.

• Para el diagnóstico de IAM el hallazgo más significativo es la elevación del ST.

• Las anomalías han de restringirse a una zona, la que irriga la coronaria obstruida, y tener imagen en espejo en las derivaciones que apuntan desde el lado contrario.

• Anormal pero sin datos de CIA. El hallazgo más preocupante es el bloqueo de rama izquierda que de una parte impide valorar el ST pero de otra puede significar, con más fuerza aún si sabemos que es agudo o reciente, CIA en territorio de la descendente anterior o del tronco común. Así que, paciente con probable CIA y BRIHH en el ECG igual a miedo. Un dato en absoluto específico, pero que es digno tener en cuenta, es la taquicardia sinusal sin causa aparente en un paciente con dolor torácico agudo. El ECG también puede sugerir otros diagnósticos, por ejemplo pericarditis, y a algunos debemos prestar atención pues pueden contraindicar el empleo de fármaco como es el caso de los vasodilatadores en estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica.

• Normal. La actitud inmediata la define el hecho de si hay o no dolor en el momento de hacer el ECG. Si fue hecho sin dolor, pues nada, en lo que respecta al ECG, a esperar. Si fue hecho con dolor y pensamos en CIA, sabemos que los infartos en territorios de circunfleja, cara lateral y coronaria derecha, cara posterior, con frecuencia se comportan como silentes en el ECG de 12 derivaciones. Esto puede ser parcialmente obviado con derivaciones adicionales tal como vemos en la figura, aunque uno de los inconvenientes de esas derivaciones son los pequeños voltajes. Otra cosa, V4R puede ser también útil para saber si en los infartos de cara inferior hay extensión a ventrículo derecho, lo que puede condicionar la terapéutica. Si a pesar de estos recursos el ECG es normal y el paciente sigue con dolor sólo queda esperar por los resultados enzimáticos y replantearse si el enfermo no estará sufriendo otra cosa distinta de CIA.

     Debemos dar orden a enfermería de avisar y hacer ECG si el paciente vuelve a tener dolor y también de hacer ECG seriados cada 3 horas aproximadamente. Si el paciente tiene historia en el hospital es conveniente reclamarla, a fin de comparar el ECG actual con los anteriores.

4.2.- MARCADORES SERICOS.

     Son sustancias como enzimas, proteínas estructurales u otras que en condiciones normales se hallan exclusivamente en el interior de ciertas células pero qué, en caso de muerte de éstas, pasan al espacio intercelular y a la sangre donde, si las detectamos, sabemos que se han necrosado algunas de tales células. En el diagnóstico de la CIA su detección por encima de ciertos valores indica que ha ocurrido un IAM, aunque el ECG fuera considerado como normal. Lo que deseamos en tales marcadores es que sean específicos, sensibles y que se eleven precozmente a fin de que también el diagnóstico sea precoz. Hoy disponemos de tres de estas pruebas en nuestro centro, mioglobina, CK con CK-MB y troponina I. En el paciente con dolor torácico de menos de 6 horas de duración los pedimos todos y si es de más no pedimos mioglobina.

MIOGLOBINA