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Objetivo :
En el tratamiento del
IAM es lograr la reperfusión de la arteria ocluida lo más
rápidamente posible y, por tanto, realizamos la fibrinolisis en el
área de urgencias ante la presión asistencial y/o ausencia de camas en
UCI, debido a que el tiempo que transcurre es fundamental. |
Definiciones :
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Fibrinolisis : disolución
de la fibrina por acción de las enzimas.
-
Fibrina : proteína
insoluble formada a partir del fibrinógeno por la acción
proteolítica de la trombina durante la coagulación normal de la
sangre. Forma parte esencial del coágulo sanguíneo.
-
Coagulación :
proceso caracterizado por una cascada de reacciones proteolíticas
que terminan por convertir el fibrinógeno, proteína soluble del
plasma, en fibrina insoluble.
Indicaciones :
Entre todas ellas nos
centraremos en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), ya que en
urgencias es el único tratamiento fibrinolítico que venimos
realizando.
Todos los fármacos
fibrinolíticos comparten su mecanismo de acción, el de ser activadores
del plasminógeno. Se realizaron múltiples ensayos entre los distintos
fibrinolíticos (Estreptoquinasa, APSAC, rtPA Uroquinasa) comparándolos
con placebo (GISSI-1, EMERAS, AIMS, ASSET, ISIS-2) y entre si (GISSI-2,
ISIS-3, GUSTO), concluyendo :
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Mejor
supervivencia de 2-4 vidas salvadas por cada 100 pacientes.
-
Reducción de la
mortalidad 25-50%, siendo estos tiempo-dependientes y máximo
beneficio 60-90 minutos.
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Reducción del
área de infarto y mejor función ventricular.
Criterios de la fibrinolisis :
Dolor torácico isquémico de menos
de 12 horas de evolución, con un segmento ST supradesnivelado
mayor a 1 mm en dos derivaciones de los miembros y > 2 mm en dos
derivaciones contiguas precordiales, existencia de un bloqueo
completo de rama izquierda de nueva creación.
Según estos criterios existen
variantes según las recomendaciones Sociedad Española de Cardiología
de 1999 (Clase I, II a, II b, III), diferenciándose por las
combinaciones de los criterios arriba citados.
Contraindicaciones
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Absolutas |
Relativas |
- Hemorragia activa.
- Sospecha de rotura cardiaca.
- Cirugía mayor reciente < 30 días.
- Ictus reciente < 6 meses.
- Disección aórtica.
- Neoplasia intracraneal, fístula o
aneurisma.
- Embarazo.
- Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días.
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- HTA mantenida (220/120 mm Hg).
- Enfermedad sistémica con esperanza de vida corta.
- Pericarditis.
- Alteraciones coagulación impliquen riesgo sangrar.
- Tratamiento retiniano reciente con láser.
- Alergia previa.
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Administración del
fibrinolítico :
Dependiendo de la localización del IAM, de la edad del individuo y del tiempo de evolución, se utilizará
un fibrinolítico distinto.
El más utilizado en urgencias de
nuestro hospital es el rtPA + Heparina sódica.
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Bolo de 5.000 UI de Heparina
sódica.
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Bolo de 15 mg IV
rtPA.
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Perfusión de 50 mg en 30 minutos
de rtPA (100 ml/h).
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Perfusión de 35 mg en 60 minutos
de rtPA (35 ml/h).
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Perfusión de 1.000
UI/hora
Heparina sódica IV y ajustamos la dosis según TTPA.
Reacciones adversas :
-
Hemorragias : es
la más frecuente, dentro de las primeras 24 horas o a lo largo de
1-2 semanas siguientes a la administración.
-
Reacciones
alérgicas : a veces relacionadas con infecciones estreptocócicas
previas.
-
Hipotensión :
intenssa con la Estreptoquinasa, sobre todo si se administra de
forma rápida.
-
Hipertermia : en
ocasiones.
-
Arritmias :
transitorias de reperfusión.
Evaluación :
La repermeabilización
se demostrará cuando se observa en el ECG descenso del segmento ST,
cese del dolor y un pico enzimático precoz.
Conclusiones :
El Servicio de
Urgencias está capacitado para aplicar el ytratamiento urgente de
fibrinolisis y puede obviar el ingreso inmediato en UCI cuando no sea
posible su traslado.
Bibliografía :
-
J.
Flórez.
Farmacología humana. Farmacología de la Fibrinolisis. Masson
Salvat Medicina. 2ª Ed.
-
Dorland.
Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina. Interamericana
McGraw-Hill. 27ª Ed.
-
Harrison.
Principios de medicina interna. Interamericana McGraw-Hill 11ª Ed.
-
F.
Gutierrez, et
al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 12de Octubre. MSD.
2ª Ed.
-
R. Garcés.
Protocolo del IAM en UCI del hospital de La Ribera. 2001.
