LIMPIEZA DE HERIDAS

          Nos referimos a heridas menores, entendiendo como tales aquellas que afectan sólo tejidos blandos o partes distales de miembros y no penetran en cavidades corporales.

          La limpieza se apoya en los siguientes recursos :

• Preparación.

• Extracción de los contaminantes gruesos.

• Irrigación a presión.

• Uso correcto de los antisépticos.

PREPARACION

          Con ella pretendemos estar en condiciones idóneas de partida para acometer la limpieza, reduciendo la posibilidad de dificultades o complicaciones posteriores cuando ya estamos metidos en faena.

• Paciente acostado. Siempre. No atenderlo acostado en la camilla ahora, puede significar atenderlo acostado en el suelo después, de la herida y algo más. No te fies de los valientes ni los duros, ni de tu ojo clínico.

• Desnudar suficientemente las zonas a manipular. Esto no quiere decir que haya que dejar en bragas a todo enfermo herido. Pero las heridas en miembros superiores se manejan y limpian mejor si no hay mangas de por medio,  o perneras en el caso de que asienten en las extremidades inferiores; por tanto, según el caso, jerseys, camisas, pantalones... fuera.

• Retirar anillos, pulseras, relojes o similares, y con mayor motivo cuanto más ajustados estén. Por eso, en el caso de los anillos, si no fuera posible extraerlos con los recursos fáciles, se cortarán con el aparato cortaanillos o unas tenacillas.

• Recorte de pilosidades : el pelo o la barba largos dificultan la limpieza, exploración y cierre de la herida, lo que pretendemos evitar recortándolos. Pero claro, una cosa es recortar simplemente lo necesario en los bordes de la herida y, otra, las tonsuras de cabeza entera por un rasguño detrás de la oreja. El recorte es preferible hacerlo con tijera que con maquinilla, pues al parecer se movilizan menos gérmenes del fondo de los folículos pilosebáceos y de las glándulas sudoríparas y reduce el riesgo de infección. Para rematar, las cejas no se rasuran ni se cortan nunca.

• Constantes tomadas : las constantes son muy fáciles de tomar, lleva poco tiempo hacerlo y, en algunos casos, no haberlo hecho puede tener consecuencias para el enfermo y para nosotros. Por tanto tomémoslas que, al fin y al cabo, los pacientes de curas no son diferentes aunque parezcamos empeñados en demostrar lo contrario.

EXTRACCION DE CONTAMINANTES GRUESOS

          Los trozos gruesos de tierra, vidrio, arena... e remueven más fácilmente con los dedos o con pinzas. Cosas más menudas pueden eliminarse con cepillado suave, usando un cepillo de cerda fina y blanda pues la finalidad es cepillar que no fregar y, el apero, ha de ser realmente cepillo y no bruzo. Esos contaminantes en general son arrastrados con la irrigación a presión, por lo que sólo recurriremos al cepillado si la irrigación no fue capaz de eliminarlos. La indicación más habitual del cepillado son las heridas abrasivas con suciedad incrustada-tatuada en la dermis.

IRRIGACION A PRESION.

          Es la técnica fundamental en la limpieza de heridas. Antes de acometerla puede haber dos problemas : uno debido a hemorragia profusa y otro por la necesidad de anestesia local para hacer la irrigación como es debido sin que sea una tortura para el herido; no vamos a hablar aquí sobre como afrontar estas dificultades, sólo citarlas.

          Irrigación a presión no es estrujar el bote salino encima de la herida, pues la presión y el arrastre así conseguidos de poco sirven. La presión necesaria la alcanzamos irrigando el salino de lavado por medio de una aguja o abocat del 18 conectados a una jeringa de 20 ó 50 cc. La dirección del chorro ha de ser un tanto tangencial a la superficie de la herida y apuntaremos desde varios ángulos para que no queden recovecos sin irrigar. El volumen del líquido empleado debe ser el suficiente para dejar el lecho de la herida como si fuera carne de carnicería, limpia y brillante, sin rastro de suciedad.

          El principal problema de la irrigación a presión son las salpicaduras  no es un problema menor y puede motivar que se desista de hacerla. Si la lesión es en extremidades, sobre todo en manos y pies, una buena solución es meter el miembro herido dentro de un contenedor forrado con una bolsa limpia e irrigamos a través de un paño de orificio; en esta tarea es de gran ayuda que alguien colabore sujetando el paño y para cargar el salino. El trabajo de carga puede ser aliviado conectando el suero y la jeringa por medio de un sistema y una llave de tres vías. Si la lesión es en cara o cabeza, colocamos varias toallas o salvacamas debajo, tapamos un poco el resto de cara, cabeza y tronco para no dejarlo todo perdido y, a través de un paño de orificio que alguien nos sujeta irrigamos.

          Después de la irrigación pintamos con povidona yodada la piel intacta que rodea la zona herida; el tamaño de la superficie pintada mejor que peque de generosa. Si la herida fuera de alto riesgo para infección pintamos su lecho con povidona yodada al 1% Tras esto tapamos la herida con gasas o compresas estériles y elevamos la zona.

          Si tras una irrigación abundante fuera imposible eliminar toda la suciedad, se recurre al cepillado suave, suave...

USO DE ANTISEPTICOS

          El uso de antisépticos para reducir la carga bacteriana de una herida es algo que intuitivamente parece muy razonable; ahora bien, debemos tener presente dos cosas. La primera es que el Fayri es muy bueno, pero que él sólo no lava, se necesita agua corriendo y arrastre mecánico; con los antisépticos y las heridas pasa igual. La segunda cosa es que los antisépticos dañan las bacterias por mecanismos inespecíficos, a diferencia de los antibióticos, distinguiendo poco o nada entre las células bacterianas y las nuestras de mamíferos superiores, de manera que también agredirán las desprotegidas células del fondo de la herida; que duda cabe que el ácido clorhídrico o el hierro candente son grandes bactericidas, pero tampoco cabe duda que son grandes -cidas de cualquier cosa viva y a nadie se le ocurrirá curas la sarna matando el perro. En este sentido hay un gran número de estudios demostrando mayor proporción de heridas con evolución complicada, incluida la infección, cuando se usan antisépticos indiscriminadamente sobre el lecho de la herida, que si no se usan.

          ¿ Que hacer ?, ¿ no usarlos nunca ?, ¿ no usar ninguno ? Bien, en primer lugar, siempre están indicados para reducir la población bacteriana en la piel intacta próxima a la herida y para ello podemos, y debemos, usar cualquiera de los que tengamos disponibles, aunque es preferible acostumbrarse a uno o dos. En segundo lugar, en heridas con riesgo alto para infección, los usaremos de la siguiente manera : la povidona yodada en solución comercial es expendida con una concentración del 10% y a tal concentración causa daño tisular, pero sabemos que con una dilución al 1% se mantiene la capacidad bactericida sin aumentar la lesión tisular. Concluyendo, en las heridas de riesgo elevado para infección usaremos solución de povidona yodada rebajada al 1% con suero salino.