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Protocolo de Enfermería en la insuficienciacardiaca

Juana Dolores Gámez Simarro, Amparo Girbés Calvo, Rosa Ana Penadés Antolín, Mª José Cortés Gómez

Servicio de Urgencias. hospital de La Ribera. Alcira. Valencia

Introducción :

     La Insuficiencia cardiaca es, en España, uno de los problemas de Salud Pública más importantes ya que constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización en personas mayores de 65 años siendo habitual entre estos pacientes el reingreso. La alta morbilidad que ocasiona la Insuficiencia Cardiaca (IC) y, más específicamente el edema agudo de pulmón (EAP) justifica este protocolo en el sentido que dicho proceso patológico origina unos signos y síntomas que limitan la actividad cotidiana de las personas que lo padecen. Es por este motivo, que es importante para el personal de Enfermería por un lado conocer las pautas de actuación en la atención al enfermo con descompensación cardiaca en todas sus fases con la finalidad de favorecer la detección precoz de síntomas de alarma por parte de Enfermería que impida llegar a un empeoramiento de la situación clínica del enfermo.

     Por otro lado, es importante Fomentar la educación para la Salud (EpS) en estos enfermos, ya que es la prevención la principal herramienta con que contamos para combatir la cronicidad de esta enfermedad. Lo que se propone mediante la realización de este protocolo es que Enfermería enseñe a vivir con un corazón insuficiente.

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca :

La Insuficiencia Cardiaca (IC) se puede definir como “la incapacidad del corazón para mantener las necesidades de sangre del organismo por fallos del ventrículo izquierdo, derecho o ambos, dando lugar a una serie de manifestaciones en la totalidad del organismo”.

     Esta incapacidad del corazón para funcionar como bomba característica de la IC pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios tales como:

  • Hipertrofia ventricular o aumento de las paredes del ventrículo.

  • Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y de la contractilidad cardiaca como respuesta endocrina.

  • Retención de líquidos como compensación renal a la caída del gasto cardiaco.

     Sin embargo, la IC no es un diagnóstico final sino, UN COMPLEJO SINDRÓMICO AL QUE ABOCAN OTRAS PATOLOGÍAS. Es decir, que no existe la IC como enfermedad sino que es una situación que aparece ante enfermedades tan diversas como:

  • Enfermedades coronarias y aquellas que disminuyen la contractilidad miocárdica.

  • Enfermedades que suponen una aumento del trabajo cardiaco.

  • Enfermedades que interfieren en la capacidad de bombeo del corazón y que alteran el volumen expulsado.

     Este complejo sindrómico llamado IC ocasiona una serie de manifestaciones clínicas que se diferencian en función de si la causa es el fallo del ventrículo derecho o izquierdo. Pero fundamentalmente nos encontramos con los siguientes signos y síntomas:

  • DISNEA. Debido al deterioro del intercambio gaseoso o a consecuencia del acúmulo de líquido en los alvéolos.

  • FATIGA. Debido a la disminución de la eyección de sangre y aporte de oxigeno a tejidos y músculos estriados.

  • ORTOPNEA. Dificultad respiratoria por dis minución de la ventilación pulmonar y aumento del volumen sanguíneo en los vasos pulmonares cuando se está en decúbito.

  • DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA. El enfermo se despierta repentinamente con disnea, fatiga y taquicardia.

  • TOS PERSISTENTE. Aparece acompañada de un esputo espumoso a veces teñido de sangre como consecuencia del acúmulo de líquido que es irritante para el revestimiento mucoso de los pulmones y bronquios.

  • RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES. Se caracteriza por períodos de apnea e hiperpnea.

  • EDEMAS. El fallo del ventrículo derecho provoca congestión sistémica que produce en un aumento del volumen y presión sanguínea que fuerza la salida de líquido al intersticio formando edemas en las zonas más declives.

  • HEPATOMEGALIA. Debida a la acumulación de líquido intersticial que en el sistema portal produce ascitis.

  • INGURGUITACIÓN YUGULAR. distensión de las venas yugulares por congestión sistémica.

     De este modo se puede clasificar la IC en base a dos criterios:

  • Clasificación según gravedad que establece 5 estadíos en relación con la aparición de signos/síntomas.

  • Clasificación funcional propuesta por la New York Heart Association (NYHA) en la que se clasifica la IC en 4 estadios de gravedad en función de las limitaciones que la enfermedad produce al individuo.

Urgencia en la insuficiencia cardiaca : el edema agudo de pulmón (EAP) :

     La IC aguda se entiende como una emergencia siempre ligada al edema agudo de pulmón (EAP). El EAP se puede definir como un fallo en el bombeo cardiaco que hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar. Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal el líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alveolo.

     Sin embargo para mantener “seco” el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos compensatorios:

  • Sistema linfático pulmonar que aumenta su flujo cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio.

  • Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas.

  • La presión osmótica del plasma superior a la presión capilar pulmonar tiende a devolver el líquido del intersticio a los capilares.

Cuidados de Enfermería en la fase crítica :

     El objetivo del tratamiento urgente consiste en mejorar el aporte de oxígeno y reducir la congestión mediante el control y optimización del equilibrio hidroelectrolítico, manteniendo un buen gasto cardiaco, recuperando y manteniendo la tolerancia a la actividad y conservando la integridad de la piel.

     De este modo los cuidados de Enfermería irán encaminados a:

  1. Posición de Fowler que va a facilitar la expansión pulmonar, además las piernas colgando por le lateral de la cama originan estancamiento de sangre y disminución del retorno venoso (precarga) Por esto mismo se desaconseja el trendelemburg.

  2. Control de constantes y monitorización cardiaca: Tensión arterial, temperatura, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y Saturación de oxígeno.

  3. Aliviar la ansiedad, tranquilizarle explicarle todos los procedimientos que se le realizan.

  4. Obtención de gasometría basal y posterior control de la saturación de oxígeno para valorar si mejora el intercambio gaseoso y si hay una alteración ácido-básica.

  5. Oxigenación mediante mascarilla de oxígeno al 40-50% e intubación si fuera necesario. Así se mejora la oxigenación y se mejora la eliminación de secreciones de los alvéolos. Preparar equipo de aspiración si se precisa.

  6. Venoclisis. Canalización de una vía venosa periférica y extracción de analíticas. Se recomienda una central tipo Drum® para control de la presión venosa central (PVC). Evitar la sobrecarga de fluidos intravenosos.

  7. Realización de electrocardiograma para detectar posibles arritmias y/o signos de isquemia causa de la IC.

  8. Sondaje vesical para un control de diuresis preciso.

  9. Realización de radiografía de tórax para valorar la congestión pulmonar y cardiomegalia.

  10. Administración del tratamiento médico. Los cuidados irán encaminados a prever los problemas causados por los efectos secundarios de la farmacoterapia. Los fármacos de elección en el EAP son:

    • DIURETICOS . Para reducir el volumen de sangre circulante, disminuyendo así la sobrecarga ventricular.

    • DIGITAL. Mejora la contractilidad miocárdica.

    • OPIÁCEOS. El más utilizado es la morfina. Suprimen el dolor, alivian la angustia y disminuyen el retorno venoso al corazón y poscarga.

    • NITRITOS. Producen vasodilatación venosa lo que disminuye precarga y poscarga.

    • BRONCODILATADORES. Mejoran la función respiratoria.

    • DROGAS VASOACTIVAS . En casos de hipotensión y signos de hipoperfusión se usa la Dopamina® y la Dobutamina® . Algunos vasodilatadores arteriales como el Nitroprusiato actúan sobre la poscarga.

Cuidados de Enfermería en la fase post-crítica :

     Una vez pasada la fase aguda del EAP, los cuidados de Enfermería irán encaminados a prever los problemas derivados de la propia patología y a identificar precozmente los signos/síntomas de alarma que puedan empeorar la situación clínica del enfermo. Tales cuidados son:

  1. Colocar al paciente en una situación que facilite el confort, respiración y retorno venoso.

  2. Vigilar posibles variaciones de los signos vitales.

  3. Observar la monitorización cardiaca para la detección precoz de arritmias.

  4. Observar si existen signos de alteración respiratoria: disnea, ortopnea y cianosis.

  5. Vigilar cambios en el estado psíquico: desorientación, confusión, letargo, nerviosismo y angustia.

  6. Examinar la posible distensión del cuello.

  7. Comprobar alteraciones de la integridad de la piel.

  8. Vigilar la aparición de edemas.

  9. Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos administrados.

  10. Medir la ingesta y la eliminación.

  11. Valorar y registrar el peso diario.

  12. Evitar el estreñimiento.

  13. Proporcionar una dieta hiposódica para controlar el edema.

  14. Ayudar al paciente en las tareas básicas de la vida diaria según necesidad.

  15. Promoción del descanso en IC severa mediante el reposo en cama. En pacientes menos graves fomentar la deambulación progresiva según tolerancia.

  16. Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas, tales como lavado, cambios posturales frecuentes, uso de colchón antiescaras, masajes y movilizaciones activas o pasivas.

Educación para la salud (EPS) : recomendaciones al alta :

     La IC es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades aunque se da con más frecuencia entre las personas mayores. Es una enfermedad crónica para la cual no hay curación pero sobre la que Enfermería puede intervenir realizando cambios en la forma de vida del paciente y educando sobre la administración correcta del tratamiento con la finalidad de conseguir una mejoría importante en la calidad de vida del paciente y la prolongación de ésta incluso.

     El personal de Enfermería empezando por el Servicio de Urgencias, en el momento de ser dado de alta el paciente diagnosticado de IC, empieza a enseñar a vivir con un corazón insuficiente. En este sentido la Educación para la Salud que realiza Enfermería resume en un lenguaje sencillo los aspectos básicos de la IC, además proporciona recomendaciones para la viada diaria y, a la vez informa sobre signos y síntomas de alarma para el enfermo, ante los cuales debe consultar con su médico.

     RECOMENDACIONES PARA LA VIDA DIARIA.

  • Sigue las instrucciones de tu médico y de tu enfermera.

  • No olvides tu tratamiento.

  • Recuerda la dieta mediterránea.

  • Omite la sal en tus alimentos.

  • Prescinde del alcohol y del tabaco.

  • El ejercicio físico es importante “quien mueve las piernas, mueve el corazón”.

  • Controla tu peso, no debe aumentar.

     SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA.

  • Dificultad respiratoria.

  • Sensación de cansancio y/o debilidad.

  • Tos seca y frecuente.

  • Hinchazón de pies, piernas y/o abdomen.

  • Ante la aparición de uno o varios de estos signos/síntomas, se debe consultar con su médico.

 

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