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Protocolo
de Enfermería en la insuficienciacardiaca
Juana
Dolores Gámez Simarro, Amparo Girbés Calvo, Rosa Ana
Penadés Antolín, Mª José Cortés Gómez
Servicio
de Urgencias. hospital de La Ribera. Alcira. Valencia
Introducción
:
La Insuficiencia cardiaca es, en España, uno de los
problemas de Salud Pública más importantes ya que
constituye una de las causas más frecuentes de
hospitalización en personas mayores de 65 años
siendo habitual entre estos pacientes el reingreso.
La alta morbilidad que ocasiona la Insuficiencia
Cardiaca (IC) y, más específicamente el edema agudo
de pulmón (EAP) justifica este protocolo en el
sentido que dicho proceso patológico origina unos
signos y síntomas que limitan la actividad cotidiana
de las personas que lo padecen. Es por este motivo,
que es importante para el personal de Enfermería por
un lado conocer las pautas de actuación en la
atención al enfermo con descompensación cardiaca en
todas sus fases con la finalidad de favorecer la
detección precoz de síntomas de alarma por parte de
Enfermería que impida llegar a un empeoramiento de
la situación clínica del enfermo.
Por otro lado, es importante Fomentar la educación para
la Salud (EpS) en estos enfermos, ya que es la
prevención la principal herramienta con que contamos
para combatir la cronicidad de esta enfermedad. Lo que
se propone mediante la realización de este protocolo es
que Enfermería enseñe a vivir con un corazón
insuficiente.
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
:
La
Insuficiencia Cardiaca (IC) se puede definir como “la
incapacidad del corazón para mantener las necesidades de
sangre del organismo por fallos del ventrículo
izquierdo, derecho o ambos, dando lugar a una serie de
manifestaciones en la totalidad del organismo”.
Esta incapacidad del corazón para funcionar como bomba
característica de la IC pone en marcha una serie de
mecanismos compensatorios tales como:
-
Hipertrofia ventricular o aumento de las paredes del
ventrículo.
-
Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y de la
contractilidad cardiaca como respuesta endocrina.
-
Retención de líquidos como compensación renal a la
caída del gasto cardiaco.
Sin embargo, la IC no es un diagnóstico final sino, UN
COMPLEJO SINDRÓMICO AL QUE ABOCAN OTRAS PATOLOGÍAS. Es
decir, que no existe la IC como enfermedad sino que es
una situación que aparece ante enfermedades tan diversas
como:
-
Enfermedades coronarias y aquellas que disminuyen la
contractilidad miocárdica.
-
Enfermedades que suponen una aumento del trabajo
cardiaco.
-
Enfermedades que interfieren en la capacidad de
bombeo del corazón y que alteran el volumen
expulsado.
Este complejo sindrómico llamado IC ocasiona una serie
de manifestaciones clínicas que se diferencian en
función de si la causa es el fallo del ventrículo
derecho o izquierdo. Pero fundamentalmente nos
encontramos con los siguientes signos y síntomas:
-
DISNEA. Debido al deterioro del intercambio gaseoso
o a consecuencia del acúmulo de líquido en los
alvéolos.
-
FATIGA. Debido a la disminución de la eyección de
sangre y aporte de oxigeno a tejidos y músculos
estriados.
-
ORTOPNEA. Dificultad respiratoria por dis minución
de la ventilación pulmonar y aumento del volumen
sanguíneo en los vasos pulmonares cuando se está en
decúbito.
-
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA. El enfermo se despierta
repentinamente con disnea, fatiga y taquicardia.
-
TOS
PERSISTENTE. Aparece acompañada de un esputo
espumoso a veces teñido de sangre como consecuencia
del acúmulo de líquido que es irritante para el
revestimiento mucoso de los pulmones y bronquios.
-
RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES. Se caracteriza por
períodos de apnea e hiperpnea.
-
EDEMAS. El fallo del ventrículo derecho provoca
congestión sistémica que produce en un aumento del
volumen y presión sanguínea que fuerza la salida de
líquido al intersticio formando edemas en las zonas
más declives.
-
HEPATOMEGALIA. Debida a la acumulación de líquido
intersticial que en el sistema portal produce
ascitis.
-
INGURGUITACIÓN YUGULAR. distensión de las venas
yugulares por congestión sistémica.
De este modo se puede clasificar la IC en base a dos
criterios:
-
Clasificación según gravedad que establece 5
estadíos en relación con la aparición de
signos/síntomas.
-
Clasificación funcional propuesta por la New York
Heart Association (NYHA) en la que se clasifica la
IC en 4 estadios de gravedad en función de las
limitaciones que la enfermedad produce al individuo.
Urgencia en la
insuficiencia cardiaca : el edema agudo de pulmón (EAP)
:
La IC aguda se entiende como una emergencia siempre
ligada al edema agudo de pulmón (EAP). El EAP se puede
definir como un fallo en el bombeo cardiaco que hace que
la sangre retroceda a la circulación pulmonar. Cuando la
presión hidrostática capilar pulmonar supera la presión
osmótica coloidal el líquido es impulsado fuera de los
capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el
alveolo.
Sin embargo para mantener “seco” el intersticio pulmonar
funcionan varios mecanismos compensatorios:
-
Sistema linfático pulmonar que aumenta su flujo
cuando se encuentra con un exceso de agua en el
intersticio.
-
Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente
impermeables a las proteínas plasmáticas.
-
La
presión osmótica del plasma superior a la presión
capilar pulmonar tiende a devolver el líquido del
intersticio a los capilares.
Cuidados de
Enfermería en la fase crítica :
El objetivo del tratamiento urgente consiste en mejorar
el aporte de oxígeno y reducir la congestión mediante el
control y optimización del equilibrio hidroelectrolítico,
manteniendo un buen gasto cardiaco, recuperando y
manteniendo la tolerancia a la actividad y conservando
la integridad de la piel.
De este modo los cuidados de Enfermería irán encaminados
a:
-
Posición de Fowler que va a facilitar la expansión
pulmonar, además las piernas colgando por le lateral
de la cama originan estancamiento de sangre y
disminución del retorno venoso (precarga) Por esto
mismo se desaconseja el trendelemburg.
-
Control de constantes y monitorización cardiaca:
Tensión arterial, temperatura, Frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, y Saturación de oxígeno.
-
Aliviar la ansiedad, tranquilizarle explicarle todos
los procedimientos que se le realizan.
-
Obtención de gasometría basal y posterior control de
la saturación de oxígeno para valorar si mejora el
intercambio gaseoso y si hay una alteración
ácido-básica.
-
Oxigenación mediante mascarilla de oxígeno al 40-50%
e intubación si fuera necesario. Así se mejora la
oxigenación y se mejora la eliminación de
secreciones de los alvéolos. Preparar equipo de
aspiración si se precisa.
-
Venoclisis. Canalización de una vía venosa
periférica y extracción de analíticas. Se recomienda
una central tipo Drum® para control de la presión
venosa central (PVC). Evitar la sobrecarga de
fluidos intravenosos.
-
Realización de electrocardiograma para detectar
posibles arritmias y/o signos de isquemia causa de
la IC.
-
Sondaje vesical para un control de diuresis preciso.
-
Realización de radiografía de tórax para valorar la
congestión pulmonar y cardiomegalia.
-
Administración del tratamiento médico. Los cuidados
irán encaminados a prever los problemas causados por
los efectos secundarios de la farmacoterapia. Los
fármacos de elección en el EAP son:
-
DIURETICOS . Para
reducir el volumen de sangre circulante,
disminuyendo así la sobrecarga ventricular.
-
DIGITAL. Mejora la
contractilidad miocárdica.
-
OPIÁCEOS. El más
utilizado es la morfina. Suprimen el dolor,
alivian la angustia y disminuyen el retorno
venoso al corazón y poscarga.
-
NITRITOS. Producen
vasodilatación venosa lo que disminuye precarga
y poscarga.
-
BRONCODILATADORES.
Mejoran la función respiratoria.
-
DROGAS VASOACTIVAS
. En casos de hipotensión y signos de
hipoperfusión se usa la Dopamina® y la
Dobutamina® . Algunos vasodilatadores arteriales
como el Nitroprusiato actúan sobre la poscarga.
Cuidados de
Enfermería en la fase post-crítica :
Una vez pasada la fase aguda del EAP, los cuidados de
Enfermería irán encaminados a prever los problemas
derivados de la propia patología y a identificar
precozmente los signos/síntomas de alarma que puedan
empeorar la situación clínica del enfermo. Tales
cuidados son:
-
Colocar al paciente en una situación que facilite el
confort, respiración y retorno venoso.
-
Vigilar posibles variaciones de los signos vitales.
-
Observar la monitorización cardiaca para la
detección precoz de arritmias.
-
Observar si existen signos de alteración
respiratoria: disnea, ortopnea y cianosis.
-
Vigilar cambios en el estado psíquico:
desorientación, confusión, letargo, nerviosismo y
angustia.
-
Examinar la posible distensión del cuello.
-
Comprobar alteraciones de la integridad de la piel.
-
Vigilar la aparición de edemas.
-
Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos
intravenosos administrados.
-
Medir la ingesta y la eliminación.
-
Valorar y registrar el peso diario.
-
Evitar el estreñimiento.
-
Proporcionar una dieta hiposódica para controlar el
edema.
-
Ayudar al paciente en las tareas básicas de la vida
diaria según necesidad.
-
Promoción del descanso en IC severa mediante el
reposo en cama. En pacientes menos graves fomentar
la deambulación progresiva según tolerancia.
-
Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con
edemas, tales como lavado, cambios posturales
frecuentes, uso de colchón antiescaras, masajes y
movilizaciones activas o pasivas.
Educación para la
salud (EPS) : recomendaciones al alta :
La IC es un problema frecuente que puede afectar a
personas de todas las edades aunque se da con más
frecuencia entre las personas mayores. Es una enfermedad
crónica para la cual no hay curación pero sobre la que
Enfermería puede intervenir realizando cambios en la
forma de vida del paciente y educando sobre la
administración correcta del tratamiento con la finalidad
de conseguir una mejoría importante en la calidad de
vida del paciente y la prolongación de ésta incluso.
El personal de Enfermería empezando por el Servicio de
Urgencias, en el momento de ser dado de alta el paciente
diagnosticado de IC, empieza a enseñar a vivir con un
corazón insuficiente. En este sentido la Educación para
la Salud que realiza Enfermería resume en un lenguaje
sencillo los aspectos básicos de la IC, además
proporciona recomendaciones para la viada diaria y, a la
vez informa sobre signos y síntomas de alarma para el
enfermo, ante los cuales debe consultar con su médico.
RECOMENDACIONES PARA LA VIDA DIARIA.
-
Sigue las instrucciones de tu médico y de tu
enfermera.
-
No
olvides tu tratamiento.
-
Recuerda la dieta mediterránea.
-
Omite la sal en tus alimentos.
-
Prescinde del alcohol y del tabaco.
-
El
ejercicio físico es importante “quien mueve las
piernas, mueve el corazón”.
-
Controla tu peso, no debe aumentar.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA.
-
Dificultad respiratoria.
-
Sensación de cansancio y/o debilidad.
-
Tos
seca y frecuente.
-
Hinchazón de pies, piernas y/o abdomen.
-
Ante la aparición de uno o varios de estos
signos/síntomas, se debe consultar con su médico.
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