TRAUMATOLOGIA EN EL FILTRO

 Ivan Ardiles

     La pretensión de esta charla es intentar dar una visión concreta y sencilla del tratamiento de primera línea de las lesiones traumatológicas agudas en nuestro Servicio de Urgencias, que es el “Filtro”. Se intentará básicamente discernir qué puede ser tratable y qué no, cuáles son los indicios de cierta alarma y qué hacer tanto si puede ser tratado, como si no, todo ellos visto desde la perspectiva del médico de atención primaria.

     Habéis de permitirme unas licencias : la primera decir que la traumatología ocupa un volumen de urgencias suficientemente importante como para prestarle adecuada atención (podemos estar hablando de un 20-35%); la segunda que la traumatología básica de urgencias, en un 90% de los casos es muy sencilla de tratar y sigue las siguientes premisas : control del dolor e inmovilización (os habéis percatado que he suprimido el tercer pilar de la traumatología de urgencias, que no es otro que la reducción, ya que considero que en un centro de estas características y existiendo en la mayoría de los casos un especialista a mano, ha de ser éste quien haga el intento, no porque el médico del filtro no sepa, sino porque el número de horas que han pasado desde el proceso traumático hasta el momento de la reducción complican su realización. De todas formas, si hay problemas de tiempo por la razón que sea, la infantería debe intentarlo, al menos una vez); la tercera que, como en el resto de la medicina, se debe orientar el destino del paciente traumatológico desde la primera exploración, para obtener una impresión diagnóstica inicial, solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y tomarse una impresión diagnóstica inicial, solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y tomarse la sospecha primera como cierta catalogando al paciente como posible quirúrgico y manteniendo las prudencias adecuadas (analgesia parenteral, dieta absoluta...) y la cuarta que es fomente y mantenga el diálogo entre profesionales que a todos nos enriquecerá y estrechará las relaciones laborales haciendo, a buen seguro, mucho más agradable nuestro trabajo.

     Para que resulte lo más didáctico posible voy a sistematizar la charla por regiones anatómicas.

ESQUELETO AXIAL

1.- Columna cervical.

     No es muy frecuente la patología seria a este nivel, pero la patología leve, está a la ordsen del día en el filtro, no sólo como consulta de primera vez, sino tambíen como reconsulta. Además de la gravedad y consecuencias de estas lesiones nos obligan a descartarlas de forma casi saistemática, siempre en politraumatizados y en caso de dolor cervical, y de forma muy frecuente en otros traumatismos (accidentes de tráfico –desaceleraciones bruscas-, accidentes laborales y deportivos...). La no existencia de patología radiológica no excluye la necesidad de inmovilización y otros tratamientos, y me refiero al famoso “esguince cervical”, que particularmente preferimos denominar síndrome del latigazo cervical (rigidez y dolor cervical irradiado a miembros superiores) que tantas secuelas provocan, bien es verdad que en el mundo “civilizado” (en los países en vías de desarrollo no existen ni bajas ni secuelas por esguinces cervicales). Tratamiento : como siempre : inmovilización (collarín cervical), y control del dolor y la inflamación. Revisión en consultas de traumatología (por las implicaciones legales –suelen ser tráficos-) en 2 semanas aproximadamente. Recordar que los tráficos debieran revisarse por la compañía aseguradora, y los laborales por su mutua.

2.- Columna dorsal.

     Suele estar relacionada con caídas de espalda y también con desaceleraciones bruscas. Buscar en la exploración puntos concretos de aumento del dolor a nivel de apófisis espinosas (descartar acuñamientos) y no olvidar los arcos costales, pulmón y grandes vasos, sobre todo en desaceleraciones muy bruscas. Ante contusiones muy dolorosas, reposo relativo, HBPM si se considera necesario y control del dolor.

3.- Columna lumbosacra.

     Localización más frecuente de patología del esqueleto axial, aunque no lo es así desde el punto de vista del filtro. De la misma forma que en la columna dorsal, buscar apófisis espinosas más dolorosas y no olvidar la posible contusión renal (analítica de orina y ecografía si es necesario). Tampoco olvidar la exploración neurológica de rigor (movilidad, sensibilidad y reflejos). En ocasiones, se producen contracturas muy dolorosas de la musculatura paravertebral, que precisarán tratamiento analgésico, antiinflamatorio e incluso relajante muscular, así como reposo relativo y protección de la ETE si lo precisa.

     Son también muy frecuentes y de dudosa “urgencia” las lumbalgias y lumbociatalgias, lo único importante a reseñar sería la existencia de clínica neurológica (disminución o ausencia de reflejos, parestesias, debilidad muscular manifiesta y objetivable, alteraciones esfinterianas...) que necesitaría la valoración por parte de un especialista (probablemente el neurocirujano). En el resto de los casos, reposo que será absoluto en los casos agudos, analgésicos, aines, relajantes musculares, medidas físicas y control por especialista en consulta en 2 semanas.

4.- Pelvis.

     El anillo pelviano, es una gran fortaleza ósea encargada de proteger órganos de gran importancia, por lo que prácticamente siempre que aparezca sintomatología a ese nivel, se va a corresponder con patología a resolver por especialista. Ünicamente reseñar las fracturas de ramas, que aunque sin indicación quirúrgica, suelen ingresarse para control del dolor y rehabilitación (siempre es obligado descartar lesión uretral). No debemos olvidarnos de los grandes hematomas que a veces se ven en urgencias y que no se deben menospreciar, por las graves consecuencias que pueden tener. Me refiero a los hematomas glúteos que no solamente pueden sobreinfectarse, sino que pueden provocar la temible necrosis glútea, con rabdomiolisis e insuficiencia renal que puede ser severa...

     Tratamiento : frío local, elevación de los pies de la cama, analgésicos y vigilancia estricta en consulta.

ESQUELETO APENDICULAR : MIEMBRO SUPERIOR

Cintura escapular

1.- Clavícula.

•  Fracturas : la más frecuente, con gran diferencia es la de tercio medio, de tratamiento siempre conservador (vendaje en 8 tipo soldex) salvo en dos contadas excepciones : fracturas abiertas y en deportistas de élite, modelos –discutible-. No os impresione el aparente desplazamiento inicial de la fractura, pero, eso sí, se debe inmovilizar algo más de esas típicas tres semanas que se suele prescribir. Más atención se debe prestar a los extremos claviculares, sobre todo al externo, donde desplazamiento moderado ya implica tratamiento quierúrgico.

• Luxaciones : las acromioclaviculares, divididas en grados según la amplitud del desplazamiento (que implican nº de estructuras anatómicas dañadas) suelen ser de tratamiento conservador (vendaje tipo sling o velpeau) salvo las de mayor desplazamiento y en trabajadores de fuerza, que son quirúrgicas. Para valorar adecuadamente estas lesiones, indicar la sospecha al radiólogo y solicitar las adecuadas proyecciones radiológicas.Cuidado con las esternoclaviculares, ya que las posteriores pueden ser de urgencias quirúrgicas vitales.

2.- Escápula.

• Fracturas : son muy infrecuentes, debido a que la cintura escapular está muy protegida por una importante masa muscular que suele amortiguar el traumatismo. En caso de aparecer, suelen ser susceptibles de tratamiento conservador (vendaje sling 3 semanas) salvo los arrancamientos de apófisis y las de trazo articular. Pero mucho cuidado : si el traumatismo ha sido capaz de provocar una fractura de escápula, es de suficiente energía como para prestarle suma atención y explorar parrilla costal, pulmón, plexo braquial...

• Luxaciones : gravísimas (disociación escapulotorácica). Por fortuna son infrecuentisimas. De todas formas existen grados más leves que a veces pueden verse en el filtro (escápulas aladas de origen traumático sin demasiada clínica adyacente).

3.- Hombro.

• Luxaciones : la escápulo-humeral, luxación más frecuente que se verá en el filtro, ha de ser reducida con la mayor premura posible, y ello debería implicar al menos, un intento por parte del médico del filtro. La razón es obvia, y es el compromiso de estructuras neurovasculares muy importantes por la cabeza humeral luxada (plexo braquial, nervio axilar, paquete vascular axial). Importante la exploración neurovascular previa y posterior a la reducción (es importante realizarla, pero lo es tanto o más el escribirla).

• Lesiones del manguito rotador : es reealmente frecuente en el filtro la consulta de dolor e impotencia funcional para la abducción del miembro superior tras la realización de algún esfuerzo físico, dolor que raramente es en punta de dedo sino más bien difuso e irradiado al brazo por su cara externa. La duda que os puede surgir es si existe rotura o tendinopatía agguda. La impotencia funcional en las roturas es absoluta. Sin embargo en las tendinopatías, aunque el dolor puede ser mayor, con debida analgésia o inflitración se puede conseguir movilidad activa. El tratamiento, como siempre, control del dolor e inflamación e inmovilización con sling. Revisión pronta si se sospecha rotura para estudios complementarios y en 2-3 semanas si se sospecha tendinopatía inflamatoria.

4-. Brazo.

• Fracturas : 1/3 proximal en ancianos tratamiento conservador. Resto de los casos, prácticamente todas quirúrgica (no se sorprendan los grandes hematomas en 1/3 superior del brazo y pecho como segunda consulta de estas lesiones; de todas formas si no se quiere tener esa consulta, lo mejor es prevenir sobre este tipo de problemas que pueden surgir). El anticiparse a los posibles acontecimientos da al paciente una idea de seguridad y confianza en el profesional, volviendo a su domicilio tranquilo y satisfecho por la atención recibida y teniendo una idea de futuro inmediato sobre el comportamiento de su lesión.

• Lesiones tendinosas : es posible encontrarse en la consulta de filtro un paciente que después de realizar un esfuerzo físico de tracción con el miembro superior, nota chasquido y dolor en el brazo, viniendo a continuación como “se le sube la bola”. Es una rotura traumática de la porción larga del biceps, sin ninguna repercusión funcional más que las molestias durante las tres primeras semanas que se solventarán con cabestrillo durante el período inicial y control del dolor (sólo alteración estética, malos resultados de la cirugía).

• Contusiones : mucho cuidado con las grandes contusiones de miembro superior a nivel del brazo, sobre todo en cara interna, posible lesión del plexo braquial.

5.- Codo.

• Fracturas : la única fractura para manejo desde el filtro es la de cabeza de radio sin desplazamiento. Sospecharla ante caída con el miembro superior en extensión completa y dolor en compartimiento externo del codo, fundamentalmente a la probnosupinación con derrame articulardelator. Si la radiología es negativa y la exploraci´´on continúa haciendo sospechar, tratarla como fractura (lo de fisura es un eufemismo que le encanta a los pacientes). Requiere inmovilización con vendaje tipo sling durante un período muy corto de tiempo, no más de 10-12 días, ya que curan muy bien y si se inmovilizan más tiempo, podrían provocar rigideces articulares. Resto de las fracturas suelen ser quirúrgicas.

• Luxaciones : como en el hombro; urge la reducción, por lo tanto un intento nunca está de más. Insisto en la relajación. No olvidarse de la exploración neurovascular.

• Partes blandas : epitrocleítis y epicondilitis. Lesiones habituales por sobreuso (codo de tenista, codo de golfista, codo de labrador, codo de mecánico...), son bastante reticentes al tratamiento, que volviendo a la base, es inmovilización/reposo y control del dolor e inflamación. Otra patología muy frecuente son las bursitis que pueden tener tres orígenes : traumáticas (tratar el dolor y la inflamación e inmovilización), reumáticas (más de lo mismo pero remitidas a quien procede) e infecciosas (sospecha diagnóstica –Tª, puerta de entrada, profesión, hábitos, enfermedades asociadas- y sumarle tratamiento antibiótico y drenaje si procede).

6.- Antebrazo.

• Fracturas : mayoritariamente quirúrgicas (analgesia parenteral y dieta absoluta).

• Contusiones : mucho cuidado con el antebrazo y la posibilidad de generar un síndrome compartimental.

7.- Muñeca.

• Fracturas : salvo las no desplazadas que se pueden inmovilizar en posición neutra durante un mes, el resto son de manejo por especialista (el problema para vosotros es saber cuándo una fractura está suficientemente desplazada como para necesitar reducción : en el caso de la muñeca, toda fractura que se desplace más de 10º la superficie articular radial distal, bien hacia dorsal –más frecuente- o bien hacia volar).

• Luxaciones : poco  frecuentes. Son difíciles de reducir y de mantener, tanto las radiocarpianas como las carpianas, estas últimas de muy difícil interpretación incluso para un especialista.

• Partes blandas : una lesión muy frecunte es el llamado “esguince de muñeca”, que preferimos denominar distensión capsulo-ligamentosa, en el cual se encuadran todos los traumatismos de muñeca con dolor, inflamación e impotencia funcional en los cuales no existen fracturas. Su tratamiento es, como siempre, la inmovilización y el control del dolor e inflamación. Pero mucho cuidado, estos “esguinces” pueden enmascarar graves lesiones (fracturas de escafoides, que pueden no ser visibles hasta 7-10 días después del traumatismo y que sospecharemos ante dolor selectivo en tabaquera anatómica) o lesiones más sutiles de muy difícil interpretación incluso para el especialista (tipo lesiones del ligamento triangular, lesiones de la articulación radiocubital distal...). Ante la más mínima duda (y esta duda puede ser una evidente disociación clínico-radiológica), inmovilización y control radiológico en consulta en 7-10 días.

8.- Mano.

     Es una región anatómica de extrema complejidad por la enorme cantidad de estructuras que alberga y el abordaje de su patología ha de realizarse con cautela debido a que es el órgano funcional que aporta al ser humano su característica destreza y habilidad, catalogándose como la prolongación de nuestro cerebro. Por ello, en la valoración de las lesiones de la mano hemos de ser muy cuidadosos como también debemos serlo en su tratamiento, limitanto al máximo los períodos de inmovilización, y si esta es imprescindible, realizarla en posición funcional en previsión de problemas futuros.

• Heridas : toda herida en la mano, sobre todo las perforantes (balines, inyecciones a presión, punciones...) requiere una minuciosa exploración por un especialista, salvo, evidentemente las “obviamente leves”. Ante la duda está indicada la exploración quirúrgica de la misma.

• Infecciones : muy frecuentes al ser ésta el órgano que nos pone en contacto con nuestro entorno y nos ofrece información del mismo, defendiéndonos de é si es preciso, tienen una importancia especial, ya que su progresión a planos profundos puede tener consecuencias catastróficas si afecta a las vainas tendinosas, fundamentalmente flexoras. Ante duda justificada, avisar al especialista.

• Fracturas : son muy frecuentes las lesiones óseas (falanges) y su tratamiento suele ser conservador (tutelización al dedo anexo) salvo los grandes desplazamientos, que requerirán reducción y a veces fijación con agujas.

• Partes blandas :

  • Lesiones tendinosas : muy frecuentes en el servicio de urgencias pero de tratamiento en sala de curas. Evidentes y de tratamiento quirúrgico. Estoy seguro que en mcuchas ocasiones os ha surgido la duda COT-CPL. Es evideente que las fronteras siempre han sido causa de conflictos y lo seguirán siendo.

  • Lesiones ligamentosas : son también comunes las lesiones de partes blandas de los dedos, esguinces, subluxaciones y luxaciones. Destacar que son lesiones que aunque radiológicamente parecen benignas pueden traer secuelas de inestabilidades crónicas. Me refiero fundamentalmente al primer radio (pulgar del guardabosques o del esquiador). Son lesiones que requieren inmovilización un período de unas 3 semanas y luego una valoración por especialista. En cuanto a las subluxaciones y luxaciones, un primer intento siempre sigue estando bien indicado.

     No hay que olvidarse de comentar a los pacientes con lesiones distales, en este caso muñeca y mano (lo mismo para tobillo y pie) que lesiones incluso vanales pueden traer problemas crónicos, la llamada enfermedad de la fractura, producida en parte por la inmovilización y caracterizada por dolor, edema, mala vascularidad, impotencia funcional relativa y decalcificación a nivel radiológico.

ESQUELETO APENDICULAR : MIEMBRO INFERIOR

1.- Cadera.

• Fracturas y luxaciones : son lesiones muy evidentes que “bypasean” el filtro ya que son motivo de actuación urgente por especialista. Sin embargo, hay una serie de lesiones que pueden llegar al filtro y a veces son de difícil interpretación.

• Sinovitis de cadera : cuadro muy frecuente en el niño, puede aparecer en el adulto, manifestándose como dolor, impotencia funcionakl (cojera) y actitud del miembro en máxima capacidad funcional de la cadera (acortamiento, abducción y rotación externa) con radiografía usualmente normal. Son caderas para dejar en reposo con tratamiento sintomático y vigilar en consulta en unos 10-15 días (pueden albergar patoilogía grave tipo sinovitis villonodular, sinovitis úrica o condrocalcinótica o ser el pródromo de una NAV).

• Bursitis trocantérica : cuadro frecuentísimo y que suele pasar por alto en muchas ocasiones. Provoca gran impotencia funcional del paciente y dolor en el área de la cadera que el paciente no define con claridad. Sin embargoi, si se piensa en ella, la exploración es sumamente clara . dolor selectivo y en punta de dedo a la presión sobre el trocánter mayor. El primer escalón de tratamiento es el reposo relativo y los aines. Cita en consulta en unas 2 semanas.

• OAD : junto con la rodilla, localización más frecuente de la artrosis. El paciente suele acudir en los episodios de reagudización y su tratamiento es el reposo relativo, el control del dolor y citar en consulta especializada para control en 2 semanas.

2.- Muslo.

• Fracturas : aunque sean lesiones de manejo por especialista, una inmovilización adecuada (férula de Thomas) puede ahorrar al paciente dolorosas experiencias durante su estancia el el Servicio de Urgencias. No olvidad nunca en toda fractura en la toma de contacto inicial la inspección general y una primera evaluación neurovascular; pueden evitarse desagradables sorpresas.

• Lesiones musculares : desde el simple “bocata” hasta la rotura muscular completa existe un amplio abanico de lesiones ante las cuales se está cada vez más sensibilizado (contusión, rotura fibrilar, contractura...) y cuyo manejo es sencillo, siempre que se diasgnostiquen adecuadamente. Sospechar grave lesión muscular si la impotencia funcional es absoluta, la clínica local es importante y se palpa “gap” muscular. La ecografía de partes blandas es básica en estos casos para descartar lesiones que pueden ser de índole quirúrgica (son más evidentes las lesiones del compartimento anterior, pero quizás más frecuentes las del posterior).

3.- Rodilla.

     Es otra región compleja por la gran cantidad de estructuras anatómicas que alberga, la mayoría de ellas radiotransparentes. Es consulta diaria del filtro y que personalmente he comprobado que crea mucha ansiedad. Sin embargo el manejo de la rodilla en urgencias es sumamente sencillo : la rodilla con lesiones graves es muy evidente, y el resto de lesiones no se suelen dejar de explorar por el dolor. Por ello para el manejo del médico del filtro lo principal es distinguir qué puede tratar él mismo (vendaje compresivo de Robet-Jones y tratamiento sintomático) y qué ha de tratar el especialista.

     Conceptos básicos : ante cualquier agresión, la rodilla se comporta siempre de la misma forma; dolor, impotencia funcional y derrame articular. En la rodilla más que en ninguna otra localización anatómica es muy importante la reconstrucción del mecanismo lesional, que nos dará la pista fundamental sobre qué es lo que debemos buscar. Sin embargo hemos de ser sistemáticos en su exploración para no dejarnos nada en el tintero.

• Aparato extensor : explorar la capacidad de extensión activa del paciente. Las lesiones que pueden afectar al mismo son tendinosas (cuadricipital y rotuliano) y óseas (rotulianas).

  •  Lesiones tendinosas :

    • Roturas : impotencia funcional absoluta, palpación de “gap” y rótula ascendida o descendida según el tendón afecto. Siempre quirúrgicas y urgentes.

    • Inflamaciones : nada de lo anterior aunque el dolor puede ser incluso superior. Un vendaje compresivo tipo Rober-Jones, reposo relativo y tratamiento sintomático son suficientes. Revisión en 2 semanas por especialista (pueden ser pródromo de la rotura).

  • Lesiones óseas rotulianas :

    • Fracturas de rótula : son siempre de manejo por especialista. Mucho cuidado con los pequeños arrancamientos de los polos superior e inferior; pueden estar mostrándonos lesiones quirúrgicas del aparato extensor. Tenerlo en mente.

    • Luxaciones : son muy fáciles de reducir y muy gratificantes para médico y paciente, pero de compleja valoración posteriormente.

• Superficies articulares : palpar los cóndilos femorales y las mesetas tibiales en busca de puntos sensibles que pudieran indicar pequeñas fracturas o lesiones del cartílago articular. La luxación de rodilla es una gravísima urgencia quirúrgica.

• Cara interna del tercio proximal tibial : zona de inserción de la “pata de ganso” y localización muy frecuente de procesos inflamatorios agudos y subagudos. No pasarla por alto ya que podeís resolver un doloroso problema de rodilla con reposo relativo, medidas físicas y tratamiento sintomático.

• Estabilidad :

  • Ligamentos laterales : los traumatismos en valgo y varo pueden afectar a los ligamentos laterales interno (más frecuentemente) y externo, provocando su lesión (esguinces). Los leves y moderados se tratan con vendaje compresivo. Los graves han de ser inmovilizados con yeso o son incluso quirúrgicos.

  • Ligamentos cruzados : son los encargados de la estabilidad anteroposterior, y su mecanismo lesional también ha de ser por fuerzas de esa dirección. Son lesiones difíciles de diagnosticar incluso para especialistas con experiencia, y mucho más si son lesiones agudas. Por ello, salvo muy evidentes inestabilidades anterioposteriores, la actitud es siempre la misma : vendaje compresivo, descarga, reposo relativo y tratamiento sintomático. En 2 semanas, cuando ceda el componente inflamatorio en parte serán susceptibles de una exploración más completa. De todas formas reiterar que las grandes inestabilidades son muy evidentes y suelen ser lesiones complejas que afectan a más de una entidad anatómica.

• Mecanismos : el mecanismo leional suele ser por hiperflexión de la rodilla o bien por movimientos torsionales. La clínica es la misma : dolor, derrame articular e impotencia funcional. La rodilla no suele ser explorable y la actitud estándar : vendaje compresivo, reposo relativo, descarga y tratamiento sintomático.

     Un punto importante que quizás pueda ser de vuestro interés es cuándo debe realizarse una artrocentesis evacuadora en los derrames articulares de rodilla. Siempre con la premisa de que los traumatólogos somos, al contrario que los reumatólogos, “poco pinchadores”, solamente cuando la articulación está a tensión realizaremos una punción articular descompresiva. El área de punción es el cuadrante suprarotuliano externo. También observamos qué es lo que aparece en la punción, que no suele ser otra cosa que líquido hemático. La razón por la cual no nos suele gustar la punción articular es para huir de la yatrogenia : puede convertirse una lesión traumática en infecciosa confiriendole extrema gravedad.

4.- Pierna.

• Fracturas : muy evidentes clínicamente y de también evidente manejo por especialista. La inmovilización cuanto más precoz más útil.

•  Lesiones musculares : ubicadas en el compartimento posterior suelen ser motivo de frecuente consulta y no se han de menospreciar. Se aplican las mismas premisas que las indicadas en el muslo. Su tratamiento en los casos leves y moderados es la inmovilización con vendaje compresivo o bien con férula de yeso en ligero equino para descargar tensión muscular. Plantean en ocasiones diagnóstico deiferencial con la rotura del tendón de Aquiles. Recordad que el radiólogo es nuestro aliado y que cuenta con armas para socorrernos (por ejemplo la ecografía musculoesquelética).

• Contusiones : tened especial interés en la exploración neurológica ante lesiones del tercio proximal y cara externa, ya que el CPE es muy superficial y puede dañarse fácilmente.

• Lesiones tendinosas : nos referimos al tendón de Aquiles. Se ha de descartar la rotura tendinosa, patología que requerirá cirugía urgente. Una historia clínica típica (dicen haber notado una pedrada), dolor, impotencia funcional (no pueden ponerse de puntillas), palpación de un “gap” y Thompson positivo son los datos clínicos fundamentales. Son frecuentes las tendinitis y su tratamiento no ha de descuidarse pues son siempre el pródromo, si se cronifican, de futuras roturas.

5.- Tobillo.

• Fracturas y luxaciones : lesiones sumamente frecuentes en el filtro. Aunque de manejo por especialista, insisto en la inmovilización precoz, el tratamiento sintomático (analgesia parenteral) y las medidas físicas (miembro afecto en elevación y frío local).

• Lesiones ligamentosas : Será probablemente la consulta traumatológica de filtro más frecuente en la guardia. Dolor, edema, equímosis e impotencia funcinal son la clínica fundamental (nunca olvidar la exploración neurovascular; se tarda menos de medio minuto). No olvidar en la petición de radiología las dos proyecciónes e tobillo y las dos de pie, para descartar fracturas maleolares y fracturas por arrancamiento (escafoides, astrágalo, cuboides, base del 5º metatarsiano...). Probablemente una cuestión que os asalta es cuándo se inmoviliza un esguince con férula y cuando no. Mi opinión es la siguiente : el tratamiento de las lesiones ligamentosas del tobillo es muy sencillo : sigue las premisas de la traumatología básica : la inmovilización (controla el dolor), medidas físicas (descarga, frío local, elevación del miembro afecto) y control del dolor e inflamación. Por tanto solemos inmovilizar todos los esguinces con férula de yeso y controlarlos en consulta en 10 días para reexplorar y decidir la continuación del tratamiento.

6.- Pie.

     Al igual que la mano, es una región muy compleja anatómicamente y a la vez peor conocida, probablemente por su función aparentemente menos importante que aquella y porque permanece en el anonimato del zapato. Sin embargo el abanico de lesiones es muy amplio, aunque pocas de manejo en el filtro.

• Fracturas y luxaciones : únicamente haré hincapie en el pie distal : las lesiones falángicas, que salvo grandes desplazamientos se tratan con tutelización al dedo anexo y tratamiento sintomático. Resto de lesiones a valorar por especialista.

• Síndrome de aplastamiento : bajo nuestro punto de vista es motivo siempre de ingreso el traumatismo por aplastamiento severo de cualquier miembro, pero fundamentalmente del pie, por la posible aparición del síndrome compartimental y sus temibles consecuencias. Por ello, quedarse con la idea de que pie aplastado, aún sin ninguna fractura, ha de ser valorado por especialista.

     A modo de resumen, y de uso para toda la traumatología del filtro, recordar los siguientes puntos :

1. Exploración inicial sin olvidar la neurovascular.

2. Orientación diagnóstica.

3. Control del dolor e inflamación.

4. Intento reduccional.

5. Inmovilización.

6. Comunicación interdisciplinar.

7. Transcripción de datos.

8. Sentido común.